宮外孕的臨牀診斷原則
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現代醫學病名。簡稱宮外孕,又名異位妊娠。是指子宮體腔以外部位的妊娠,以輸卵管妊娠爲多見。臨牀表現有停經,早孕反應,腹痛或發作性小腹部疼痛,陰道出血,腹腔內出血,貧血,休克等症狀。多屬瘀血內停,氣機阻滯之實證。宜採用中西醫結合辨證治療。一般分爲三型:
①不穩定型:腹痛反覆發作,病情不穩定,胚胎未死,常伴有不同程度的貧血,屬瘀血內停少腹之實證,宜活血化瘀止痛,用《醫學衷中參西錄》活絡效靈丹加減。若兼寒證表現有形寒肢冷者加桂、附之類以溫經回陽;兼熱症表現有發熱腹痛拒按者,加金銀花、連翹、蒲公英以清熱解毒;兼腹實證者表現有大便祕結,腹脹鼓腸加大黃、枳實、芒硝、脹甚者加川楝子、木香、玄胡。
②休克型:腹痛劇烈,面色蒼白,頭出冷汗,四肢厥逆,血壓下降,脈象沉細而弱,症屬正虛邪實,治以回陽救逆,佐以扶正,活血化瘀之法,用參附湯加丹蔘、赤芍、乳香、沒藥,並配合輸血補液治療。
③包塊型:胚胎已死,病情穩定,盆腔形成血腫。症屬瘀血內結,治宜活血化瘀,方用活絡效靈丹加三棱、莪術、穿山甲等。總之,此證應在嚴密觀察中進行治療。如休克不能糾正,或疑似間質部妊娠,胚胎繼續存活,或併發腸梗阻者,應行開腹手術治療。
急性宮外孕症狀、休徵典型,多數病人能及時作出診斷,診斷有困難時,應進行必要的輔助檢查。
(一)妊娠試驗 胚胎存活或滋養細胞具有活力時,合體細胞分泌hCG,妊娠試驗可呈陽性。由於異位妊娠患者體內的hCG水平較正常妊娠時爲低,故一般的hCG測定方法,陽性率較低,須採用更爲敏感的β-hCG 放射免疫法或單克隆抗體酶標法進行檢測。
(二)後穹窿穿刺 由於腹腔內血液最易積聚在子宮直腸陷凹,即使血量不多,也能經後穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道後穹窿刺入子宮直腸陷凹,抽出暗紅色不凝血爲陽性結果,說明有腹腔內積血存在。
(三)腹腔鏡檢查 有條件及必要時可採用腹腔鏡檢查。
(四)子宮內膜病理檢查 診斷性刮宮僅適用於陰道出血較多的患者,目的是排除宮內妊娠。宮腔排出物應常規送病理檢查,切片中如見到絨毛,可診斷爲宮內妊娠,如僅見蛻膜而無絨毛,雖應考慮爲異位妊娠,但不能確診。
(五)超聲診斷 早期輸卵管妊娠時,B超顯象可見子宮增大,但宮腔空虛,宮旁有一低迴聲區。此種圖象並非輸卵管妊娠的聲象特徵,需排除早期宮內妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心 搏動對診斷異位妊娠十分重要,如妊娠位於宮外,即可診斷爲宮外妊娠;妊娠囊位於宮內,則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質部妊娠有重要臨牀意義,可顯示一側子宮角突出,局部肌層增厚,內有明顯的妊娠囊。
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