何爲冠狀動脈旁路移植術的危險因素
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糖尿病是增加冠狀動脈旁路移植術(CABG)的危險因素,我國接受CABG手術的患者有其自身的特點,如患者年齡較輕、病期較長、血管病變重且瀰漫、有心肌梗死病史和合並室壁瘤的患者較多等。作爲CABG的主要危險因素之一的糖尿病,由於其在術前沒有很好的控制,可加重冠狀動脈的病變,導致瀰漫性3支病變比例增高,造成冠狀動脈血運重建程度下降,同時因合併腦.腎等重要臟器的動脈硬化,使其發生體外循環併發症的機會增多。糖尿病的重要臟器損害和代謝紊亂直接影響着外科手術的結果,手術本身對心肺功能的創傷,加上糖代謝紊亂時機體各種新陳代謝的紊亂,直接與術後併發症的發生和發展相關,圍術期糖尿病的控制十分重要。
在圍術期特別是手術後即出現血糖的明顯升高,其原因除了在原有基礎上的血糖升高之外,CABG手術創傷的應激也明顯加重了這種情況。體外循環平流灌注時胰島血流的灌注不足,使胰島素分泌下降,術中即可出現高血糖,此時如果患者沒有足夠的胰島素替代,再加上應激激素過度分泌,將導致嚴重的高血糖及酮症酸中毒。另外在術中的補充含糖溶液也與術後的高血糖明顯相關。由於體外循環中補充含糖溶液可能會導致高血糖,影響代謝,故不主張使用。#p#副標題#e#
圍手術期控制血糖減少併發症出現
術前糖尿病患者應有充分的準備,控制血糖水平,糾正酸鹼平衡紊亂,改善一般營養條件。一般使用日服降糖藥來控制血糖,如常用達美康、美吡達等。如果血糖控制不滿意.可加用胰島素,常用NOVolin R來控制血糖變化,這是一種人胰島素,抗原性較小,可根據血糖水平作劑量調整.但要注意低血糖和酮症酸中毒情況。在圍術期更要嚴密監測血糖和尿糖變化。術後即時可以靜脈使用胰島素.維持血糖在 11mmo/L左右,每升高 3mmol/L可增加胰島素10u,如果有其他併發症和酸性代謝產物增加的情況時,應加大胰島素的用量,但需同時注意血鉀的變化。注意可能出現的低血糖或酮症酸中毒情況。本組患者血糖控制良好,無一例出現代謝紊亂。由於體外循環及術後利尿等處理,患者的血漿晶體滲透壓一般較高,在我科要求術後控制得較好,這樣可以減少其血漿晶體滲透壓,以防止高滲性脫水。
術後感染仍是威脅糖尿病患者CABG手術效果的重要併發症在本組患者中,有3例出現胸骨感染需行清創手術,明顯高於無糖尿病的患者。胰島素抵抗和胰島素不足是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節。在某些特殊情況下,由於胰島素B細胞的缺陷,即使輕微高血糖,也可以使葡萄糖介導的胰島素B細胞分泌胰島素抑制。此時,葡萄糖毒性作用成爲2型糖尿病發病的第三環節,另外應激飲食等可能是2型糖尿病的誘發因素。在CABG術後,應激及術後激素的感染使用加劇2型糖尿病的病情。而糖尿病的發展,特別是血糖的升高,增加了感染機會,其主要是血糖導致機體抵抗力下降,微循環障礙,機體不易癒合,此外,高血糖給細菌、真菌感染提供了能量,提供了較好的繁殖空間.
防治感染因糖尿病人免疫功能低下,血管病變,組織缺氧,應激激素增多,代謝紊亂等,術後切口癒合較慢和/或切口處易併發感染.且感染不易控制。術前至術後均用高效、低毒、廣譜抗生素。糖尿病患者傷口感染及肺部感染比非糖尿病患者明顯增高,防治感染關鍵在於控制血糖,糾正代謝紊凡改善重要臟器功能尤其是肺功能,可於術前加強肺功能鍛鍊,控制潛在肺部感染竈,術後一旦出現感染,即行細茵學檢查,指導抗菌素使用.並適當延長抗生素使用時間。#p#分頁標題#e#
胰島素泵在糖尿病患者圍手術期的應用
正常人在空腹狀態下胰島β細胞持續分泌小劑量胰島素,即所謂基礎分泌量,以調節糖、脂肪和碳水化合物的代謝。每次進餐時,胰島β細胞都精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂的負荷量,以控制因進食後引起的血糖升高。胰島素泵就是基於上述原理設計的,是一種持續皮下注肘胰島素(CSll)的方法。越來越多的醫生已認識到,對注射胰島素者採用多次皮下往射胰島素(MSll)方法難以在體內模擬出 24h接近正常而又無低血糖的血糖波動。兩餐之間血胰島素水平高於正常而易發生低血糖,而餐後相應於血糖峯值時胰島素水平常常低而不易控制餐後高血糖。與生理狀態下胰島素分泌相比,MSll時血中胰島素水平不是太低就是過高。由於CSll晝夜不停地輸入小量基礎值(BR)胰島素,較 MSll更快更有效地控制高血糖,且在更短的治療期內血糖更接近正常波動。由於全夭胰島素劑量的一半巳以BR輸入,每餐前胰島素用量顯著減少,降低了全天的高胰島素血癥及餐前低血糖。糖尿病患者合併外科疾病時,由於患者對外科疾病產生的焦慮、恐懼情緒及麻醉、手術等應激因素均可使血漿反調節激索如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、生長激素水平增高,抑制腋島索分泌,增加胰島素抵抗,使糖尿病病情加重,造成應激性高血糖狀態,血糖控制困難。
CSll用於糖尿病合併外科情況時有如下優點:
①拄製糖尿病患者的高血糖更迅速、平穩,且安全;
②對擇期手術者能縮短術前待手術期,減輕患者痛昔,減少住院日必對急診手術或術後高血糖者,能較迅速地扭轉代謝紊亂,促進創面癒合。
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