絞窄性腸梗阻臨牀診治的分析

【摘要】

目的 經過分析我院16年來所治療的8例絞窄性腸梗阻病例，找出絞窄性腸梗阻區別於單純性腸梗阻的一些特徵，以供臨牀參考。方法

統計我院自1987～2003年4月所治療的腸梗阻與絞窄性腸梗阻病例，進行分析。結果

在8例病例中對臨牀症狀、體徵及輔助檢查統計分析，絞窄性腸梗阻與普通腸梗阻有明顯區別。結論 絞窄性腸梗阻有區別於單純性腸梗阻的一些特徵，在臨牀工作中應予注意。

關鍵詞 絞窄性腸梗阻 單純性腸梗阻 特徵

我院自1987年至今共收治247例腸梗阻病人，其中8例爲絞窄性腸梗阻。8例腸梗阻中有粘連性腸梗阻、腸扭轉引起的絞窄性腸梗阻，病例統計中未將腹股溝斜疝引起的絞窄性腸梗阻作統計，筆者認爲該型絞窄性腸梗阻與其它型的絞窄性腸梗阻相比，症狀比較獨特、直觀，比較易於發現，故未作統計。現將此8例絞窄性腸梗阻分析如下。

1、臨牀資料

8例絞窄性腸梗阻病人中有5例爲粘連性腸梗阻引起，3例爲腸扭轉引起，在我院247例腸梗阻病人中的發生率爲3。24%，男女比例爲7∶1，年齡分佈：老年與青壯年各爲4例；發病原因：粘連性腸梗阻5例；腸扭轉3例。症狀：腹痛6例，停止排氣排便8例，嘔吐6例，休克症狀3例，腹部手術史3例；疼痛部位：中上腹5例，中下腹3例；體徵：腹膜刺激徵陽性4例，移動性濁音陽性1例，腸鳴3例及氣過水聲6例；資料顯示絞窄性腸梗阻病例中腹膜刺激徵及氣過水聲較普通腸梗阻明顯。輔助檢查：白細胞升高6例，腹透有陽性發現8例；與一般腸梗阻比較，絞窄性腸梗阻血常規白細胞升高較明顯。治療：8例病人均手術，其中3例行腸切除術，有2例術後出現短腸綜合徵；根據治療結果絞窄性腸梗阻病情較重，一旦腸壞死將行腸切除手術，這將引起術後營養不良，影響生活質量。

2、結果

絞窄性腸梗阻在腸梗阻的病例較少，僅佔3。24%（雖然未將腹股溝嵌頓疝、腸套疊計入）；男性佔78。5%；青壯年與老年各佔50%；其中粘連性腸梗阻佔62。5%；腸扭轉佔37。5%。從症狀上分析：腹痛出現率爲75%，停止排氣

排便出現率爲100%，嘔吐出現率爲75%，休克症狀出現率爲37。5%，有37。5%的病人有腹部手術史，上腹部疼痛出現率爲62。5%，下腹部爲37。5%。腸梗阻的典型症狀腹痛、停止排氣排便、嘔吐及手術史與單純性腸梗阻無明顯區別，休克症狀出現率較單純性腸梗阻比例明顯提高，而疼痛部位主要集中於上腹部。從體徵上分析：腹膜刺激徵出現率爲50%，較單純性腸梗阻高；而移動性濁音陽性率僅爲12。5%，與單純性腸梗阻無差別；腸鳴和氣過水聲的出現率較高爲75%，但較單純性腸梗阻差異無顯著性。從輔助檢查分析：白細胞升高的出現率爲75%，高於單純性腸梗阻；而腹透陽性率爲100%，但與單純性腸梗阻無差別，因爲腹透陽性是腸梗阻的診斷指標之一。其餘的生化檢查未進行統計。手術中腸壞死的出現率爲37。5%，而短腸綜合徵的出現率爲25%。根據這個數字腸壞死的比例是非常高的，而大面積的腸壞死機率也是非常高的，在臨牀上應特別給予重視。

3、討論#p#副標題#e#

腸梗阻是不同原因引起的一組臨牀症候羣，它的特點是腸內容物不能順利通過腸道，從而引起一系列病理生理變化和臨牀症狀，是外科常見的急腹症之一，在農村基層單位它的就診率可能僅次於闌尾炎；在一般綜合醫院中，它與闌尾炎、膽囊炎、潰瘍病穿孔並稱常見的四大外科急腹症。腸梗阻診斷有時比較困難，病情發展較快，在外科臨牀中具有特殊的重要性。腸梗阻以機械性腸梗阻最多見。根據國內文獻資料，粘連性腸梗阻居首位，其次爲腸套疊、腸扭轉、炎性狹窄、腫瘤、嵌頓疝等，其他較少見。

根據是否同時合併有腸管血液循環障礙，腸梗阻可以分爲單純性和缺血性兩種。如在梗阻的同時不伴有血液循環障礙稱單純性腸梗阻，腸腔堵塞、腸壁病變引起的狹窄或腫瘤壓迫等一般都屬於單純性腸梗阻。嵌頓疝、腸套疊、腸扭轉往往合併有血管受壓，皆屬於絞窄性腸梗阻。粘連性腸梗阻則根據系膜血管有無受壓，可能是單純性的，也可能是絞窄性的。單純性和絞窄性的鑑別在臨牀治療上有重要意義，因爲絞窄性腸梗阻如不及時解除，可以很快導致腸壁壞死和穿孔，以致發生嚴重的腹腔感染和全身中毒，死亡率相當高。在絞窄性腸梗阻之中，嵌頓疝、腸套疊特點比較鮮明，比較容易鑑別，這次討論沒有對這兩類病人進行統計。而對粘連性腸梗阻、腸扭轉進行了統計。

腸梗阻由於病因、部位、類型的不同而有不同的臨牀表現，但都有一個共同的特徵，即腸內容物不能順利通過腸腔 ［1］。在這個基礎上，各種類型的腸梗阻有着共同的臨牀表現，即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。而腸梗阻的物診所見：單純性腸梗阻早期看不出全身變化。晚期有脫水錶現，全身虛弱無力，眼窩、兩頰內陷，脣舌乾燥，皮膚彈性消失。嚴重缺水或絞窄性腸梗阻可有休克表現。腹部：一般有不同程度的腹脹，可見腸型和蠕動波。單純性腸梗阻時腹壁柔軟，按到膨脹腸袢時可有輕壓痛，膨脹腸袢內含有氣體和液體，量多時可聽到振水音。絞窄性腸梗阻可有侷限性壓痛及腹膜刺激徵，有時可觸及絞窄的腸袢，叩診腹部多處呈鼓音，腹腔可有滲液，出現移動性濁音；腸鳴音亢進，量和強度均有增強，尤其在絞痛發作時明顯，常可聽到氣過水聲，腸腔高度膨脹時可聽到高調腸鳴音。化驗室檢查：單純性腸梗阻早期變化不明顯。晚期由於失水和血液濃縮，白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積都有增高，尿比重也增高，血K+ 、Na + 、Cl -早期看不出變化，以後由於體內自身代謝的調節，脂肪氧化後可產生水以代償細胞外液的減少，血內各種電解質濃度逐漸降低。有代謝性酸中毒時，則顯示出血pH及CO 2-CP下降。絞窄性腸梗阻時：早期即有白細胞計數增高，中性粒細胞也增多並有核左移現象。

腸梗阻是一種嚴重的消化道外科疾病，而絞窄性腸梗阻則是這種外科疾病中最重的一種類型，在臨牀工作中，絞窄性腸梗阻一旦誤診，將產生十分嚴重的後果，腹腔中的腸管壞死後將被切除，而病人術後的生活質量極差。如果切除的範圍較大，病人術後將會出現短腸綜合徵，食物吸收困難，嚴重的營養不良，病人逐漸衰竭，最後死亡。所以在早期能夠明確診斷出絞窄性腸梗阻，挽救瀕死的腸管，將可明顯改善病人術後的生存質量。

單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑑別：兩者的鑑別是非常重要的，因爲兩者在預後和處理方式上有所不同，絞窄性腸梗阻腸管存在着血運障礙，隨時有發生壞死和腹膜炎的可能，在治療上更帶有迫切性。但兩者的鑑別有時有一定困難，但有以下表現時應考慮有絞窄性腸梗阻的可能：

（1）腹痛發作急驟，劇烈，呈持續性伴陣發性加重；

（2）嘔吐出現較早且頻繁發作；

（3）早期出現全身性變化，如脈搏增快，體溫上升，白細胞計數增高，或早期即有休克傾向；

（4）有腹膜刺激徵或有固定局部壓痛和反跳痛；

（5）腹部有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢；

（6）嘔吐物爲血性或肛門排出血性液體；

（7）腹腔有積液，穿刺爲血性液體；

（8）攝X線 腹部平片顯示孤立脹大的腸袢，位置固定不隨時間而改變，或腸間隙增寬顯示有腹腔積液；

（9）經積極的非手術治療而症狀無明顯改善；

（10）1h後腹腔內肌酸激酶即開始增高。

根據症狀分析：

（1）病人有腹部手術史且上腹部疼痛較明顯，休克症狀出現，應高度懷疑有絞窄性腸梗阻的可能，因爲上腹部術後一旦出現粘連性腸梗阻，粘連帶在上腹部，容易出現高位小腸繫膜絞窄，一旦絞窄發生，則可能造成大面積小腸缺血、壞死；如果診斷延誤，將造成大面積壞死小腸切除，出現術後短腸綜合徵。

（2）老年患者出現絞窄性腸梗阻的比例較高，應特別引起注意，如果病人爲老年患者又有以上症狀，應立即進行剖腹探查。李傳海等 ［2］

統計老年絞窄性腸梗阻149例後認爲，老年絞窄性腸梗阻是老年外科常見的急腹症之一，其臨牀特點是病情發展快，易發生多器官功能衰竭，即使及時有效的搶救治療，其病死率仍較高。

高連法等 ［3］ 統計91例絞窄性腸梗阻後認爲，對於腸梗阻病人從臨牀症狀和體徵觀察中出現以下情況者，極有腸管絞窄的可能：

（1）腹痛由原先的陣發性轉爲持續性伴陣發性加劇，或在原有持續性腹痛基礎上出現陣發性加劇；#p#副標題#e#

（2）嘔吐頻繁或胃腸減壓不能緩解和減輕症狀及體徵；

（3）出現不對稱腹脹；

（4）腸型侷限或有固定觸痛腸袢；

（5）出現腹膜炎體徵；

（6）腸鳴音由高亢轉爲低調弱音甚至消失；

（7）腹穿抽得混濁或血性滲出液（對此點一般不作常規）。

另外，我們對單純性腸梗阻病人經正規保守治療48h不緩解時，也主張早期手術，因爲此類病人往往有束帶之類機械因素存在，繼續保守治療有腸絞窄可能，即使保守成功，以後復發機會仍多。從體徵分析：腹膜刺激徵出現率較高，而且腹膜刺激徵的出現本身就是剖腹探查的指徵；其次本組病人中有1例腹穿陽性，在臨牀工作中應重視對高度懷疑絞窄性腸梗阻病人進行腹穿檢查，以免遺漏。從輔助檢查分析：絞窄性腸梗阻病人白細胞計數升高較單純性腸梗阻病人明顯。

實驗室檢查［3］ ：單純性腸梗阻時血常規一般接近正常，當血WBC≥15。0×10 9 /L、中性》0。8時，要考慮腸絞窄可能。12例血WBC≥15。0×10 9/L，手術檢查發現8例腸管已絞窄。

X線檢查：

在腹部透視或平片上出現下列情況者，常提示梗阻腸管有絞窄可能：

（1）假腫瘤徵；

（2）小跨度蜷曲腸袢；

（3）腸管顯著擴大，起病48h後，小腸腸管直徑≥6cm，結腸直徑≥10cm；

（4）擴張的小腸內出現低扁長液平面；

（5）孤立腸袢；

（6）空迴腸位置改變；

（7）平行的腸壁陰影。