脊柱放線菌感染併發脊髓壓迫症

本文脊柱放線菌感染併發脊髓壓迫症的機制、診斷和治療。

放線菌病是放線菌引起的以膿腫和肉芽腫形成爲特徵的慢性化膿性感染。正常情況下，放線菌屬人體正常菌羣，不會致病;但在創傷或組織壞死的情況下，由於機體免疫力下降，可導致機體的內源性感染。放線菌病可發生於任何年齡，但以10~40歲最常見; 男女之比爲3∶1。好發部位以顏面部、胸部和腹部居多，脊柱和中樞神經系統較少受累。脊柱放線菌感染的臨牀表現不具有特徵性。感染早期，神經症狀輕微，僅表現頸、背部疼痛。晚期，硬膜外膿腫或肉芽組織形成，壓迫脊髓或神經根導致脊髓壓迫症狀。脊柱和中樞神經系統放線菌感染有兩種途徑：直接蔓延和血行播散。多數學者傾向於毗鄰部位（腹部、盆腔、胸部）感染竈的直接蔓延，其途徑爲： （1）直接經結締組織間隙蔓延; （2）經顱底孔道向顱內蔓延; （3） 經椎間孔進入椎管內蔓延。少數學者認爲脊柱和中樞神經系統放線菌感染爲血行播散所致。部分脊柱放線菌感染有明確的原發感染竈，然而部分原發感染竈極其隱匿。本組3例脊柱放線菌感染患者， 既往病史、體格檢查和實驗室檢查均未發現明確原發感染病竈，推測可能爲血源性播散所致。由於脊柱硬脊膜的屏障作用，放線菌播散不易累及鞘膜內結構， 故極少引起鞘內積膿，而通常表現爲硬膜外膿腫和肉芽腫，以膿腫形成更爲常見，肉芽腫則極爲少見。迄今爲止，國內外文獻報道脊柱放線菌感染中，僅3 例肉芽腫形成。

脊柱放線菌感染缺乏特徵性影像學表現，MRI表現爲多個節段椎體連續受累，椎體溶骨性骨質破壞， 硬膜外積膿或硬膜外軟組織腫塊，附件常受累，椎體塌陷較少見，椎間盤完整。上述表現有助於同與奴卡菌病、結核、非特異性骨髓炎和其他黴菌感染及惡性轉移性腫瘤相鑑別，但仍難以作出放線菌感染的明確診斷。

由於脊柱放線菌感染臨牀和影像學缺乏特徵性， 因而確診非常困難。抽吸和穿刺活檢標本經組織學和微生物學檢測，符合以下標準可以明確診斷， （1） 膿液中含有特徵性的硫磺顆粒; （2）膿液中細菌菌絲革蘭染色陽性， （3）細菌學培養分離出放線菌。但其微生物學診斷極其困難，大約50%的病例，放線菌在厭氧的培養基環境下生長緩慢，其他厭氧菌和需氧菌高度繁殖，其數目遠超過放線菌，以致於難以分離出放線菌。

放線菌體外藥敏試驗對許多抗生素敏感，如青黴素G、氯黴素、紅黴素、氨基糖甙類、頭孢菌素類、四環素類。因而，臨牀上針對脊柱放線菌感染的治療仍是以抗生素治療爲基礎，即首選靜脈注射大劑量青黴素 G，通常靜脈滴注6~8周後，改口服抗生素持續4~6 個月。然而，對於伴有硬膜外積膿產生脊髓壓迫症狀的患者，僅用抗生素治療往往難以控制病變進展。最近，文獻報道聯合應用抗生素治療和外科椎管內引流減壓治療脊柱放線菌感染取得了良好的效果。本組3例患者均出現明顯的脊髓壓迫症狀，因而採用椎管內引流減壓、病竈清除術，術後予以大劑量青黴素G靜脈滴注6~8周，然後口服抗生素持續4~6個月後，患者感染得到明顯控制，症狀明顯緩解。由於椎管內減壓、病竈清除術明顯減輕了硬膜外肉芽腫及硬膜外積膿對脊髓的壓迫，有效緩解了脊髓壓迫的症狀，解除了脊髓持續性缺血損害的危險，同時消除了持續存在的感染竈，有利於控制感染的蔓延。因而， 對有脊髓壓迫症狀的放線菌病患者，應及時行椎管內減壓、病竈清除術，並長期大劑量應用抗生素治療。