活用經方 巧治咳嗽
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咳嗽不僅是呼吸系統疾病的重要症狀,也是中醫學的一個病,張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中有不少條文辨治咳嗽,如果辨證準確,用活經方,不僅見效快,而且療效非常好。
病案一:唐某,男,80歲。咳嗽、咳痰、喘息伴大汗1月餘,加重1周。2009年11月19日初診。有慢阻肺,肺心病史,寒冷季節時經常犯病。1月前,因受感冒發病,頻頻咳嗽、咳痰,伴胸悶喘息,去某醫院診爲慢阻肺,肺部感染,心力衰竭,住院輸液12天,用過甲強龍針劑,出院後不久,又發咳、痰、喘,動輒加重。1周前,天氣驟寒,諸症加重,咳劇時伴全身大汗,非常痛苦,求治。診見:精神萎頓,不時劇咳、咳白色黏痰伴喘息,陣發性胸悶心慌,疲倦乏力,畏風怕冷,咳時大汗,口乾渴而不欲飲,無口苦,雙踝部輕度凹陷性水腫,納差,眠差,二便可,舌質暗,舌體胖大、苔白膩,脈沉細弱。四診合參,乃太陽、少陰、太陰合病,陽虛寒盛,陰陽不和,痰凝飲阻。治宜溫陽祛寒,調和陰陽,祛痰蠲飲。方予桂枝加附子湯、桂枝加厚朴杏子湯、半夏厚朴湯合方化裁:炮附子(先煎1h)18g,桂枝、白芍、炙甘草、生薑各20g,厚朴、杏仁、蘇子各18g,清半夏、茯苓各30g,肉桂10g,紅棗7枚(掰開),4服,日1服,水煎分2次服。二診:咳嗽、咳痰、喘息、胸悶心慌減輕,出汗明顯減少,仍睏倦乏力,服第3服藥後夜間兩次流鼻血,第4服藥減半量服用。筆者告訴患者這是陽回陰化的祛邪反應,不要怕,可繼續服用,原方炮附子加至25g(先煎1。5小時),加乾薑30g,繼服4服。三診:精神漸好,諸症明顯減輕,夜間已可安睡,沒有再流鼻血,上方炮附子加至30g(先煎1。5小時),又服8服,諸症消失。
按:患者年高久病,素體虛弱,復感風寒之邪而引動宿疾,表證未解,邪又入於少陰、太陰,既有營衛不和,又有陽虛寒盛,痰飲內阻,乃新感與宿疾兼見之證,宜表裏同治,但重在溫陽治本,故以桂枝加附子湯扶陽解表,一則溫經祛風寒之邪,二則復陽固衛表止汗。合以桂枝加厚朴杏子湯以桂枝解肌祛風寒,調和營衛,以厚朴杏子通降氣機,平喘止咳。合以半夏厚朴湯並將蘇葉易蘇子,意在加強化痰飲而止咳,降逆氣而平喘之力。肉桂溫腎助陽,《本草綱目》引《別錄》謂其“利肝肺氣,心腹寒熱,冷疾,……出汗……咳嗽”,加之以益命火,消陰寒。附子具純陽之性,《本經》謂其“主風寒咳逆邪氣,溫中”,二診、三診加重炮附子的用量在於加強扶陽祛寒,溫化痰飲,降逆止咳之力。
病案二:黃某,女,68歲。咳嗽、咳痰半月餘。2009年11月26日初診。有慢性支氣管炎史,經常發病。半月前,因感冒而誘發,發熱,咳嗽,咳痰,曾輸液5天,加用過地塞米松針劑,發熱退,但咳嗽,咳痰逐日加重,入夜更甚,特別是凌晨4點左右,咳嗽頻劇,常咳至上氣不接下氣。去某醫院診爲慢性支氣管炎伴肺部感染,多方治療效不明顯,求治。診見:精神差,乏力,面色晦暗虛浮,陣發性劇咳,咳白色清稀痰,咳劇時喘促氣短,畏冷,無口苦、口乾、口渴,無汗,納差,眠差,二便可,舌淡嫩,舌體胖大,舌苔白膩水滑,脈沉細數。四診合參,證屬太陽、太陰、少陰合病,陽虛寒盛,痰飲上逆。治宜溫陽降逆,化痰蠲飲。方予麻黃細辛附子湯合小青龍湯化裁:炮附子6g,炙麻黃、細辛各12g,桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陳皮各15g,清半夏、茯苓、乾薑各30g,肉桂6g,3服,日1服,水煎分2次服。二診:諸症明顯減輕,夜間咳嗽次數減少,仍畏寒,將原方炮附子加至9g,肉桂加至10g,繼服4服,諸症悉除。
按:患者咳嗽入夜加重,顯系陽虛寒盛之證,白晝爲陽,入夜屬陰,素體本虛寒,又用激素傷陽,太陰陽虛則飲停,少陰陽虛則寒盛,陽不勝其陰,故入夜加重,而凌晨之時陽氣未振,陰寒較盛,故咳嗽尤甚,此乃太陽表寒未解,太陰、少陰陽虛飲停之證。一診方予麻黃細辛附子湯,扶陽解表,溫化痰飲,筆者體會,病側重在上焦,小量附子既可奏效。合以小青龍湯表裏雙解,側重於化痰蠲飲。《湯液本草》謂肉桂“補命門不足,益火消陰”,加之治本以療夜間咳甚之證。陳皮辛苦溫,《本草綱目》引《別錄》謂其“清痰涎,治上氣咳嗽”,既能燥溼化痰,又能溫化寒痰,且辛行苦泄而能宣肺止咳,加之用於寒痰咳嗽,可增強療效。二診仍有夜間咳嗽,畏寒,故稍加重附子、肉桂之量以加強溫補下焦之力,方證對應,故僅服7服即見顯效。
體會:上述兩案或因喘息,或因發熱,都用過腎上腺皮質激素(地塞米松,甲強龍),濫用激素,最易耗傷人體元陽,引邪入裏,腎陽虧損常可致使水不歸壑,泛爲痰飲,衝肺而咳。所以辨治此類咳嗽必須重視扶陽治本,“益火之源,以消陰翳”。
病案一方中附子與半夏合用並不會產生相反作用,因附子不是烏頭,只是烏頭塊根上所附生的子根,可據證與半夏在複方中合用,《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的範例。實踐證明,對於外寒內飲而陽虛寒飲較重者,小青龍湯加附子療效的確很好。
病案二的細辛量用至12g,已突破前人所謂“細辛不過錢”之線,實際上,“細辛不過錢”主要指用散劑,《本草綱目》有細辛“若單用藥末,不可過一錢”之說,而入煎劑則沒有此限,可據證而適當加量,《傷寒論》中小青龍湯細辛用三兩,量就較大,且與麻黃、芍藥、乾薑、炙甘草、桂枝等量,可見,張仲景用藥並未認爲細辛過錢有毒。筆者臨證體會,細辛一味,按《傷寒論》用法,辨證應用,以複方入藥,煎湯使用,用量稍大一些,也是非常安全的。
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