搶救酮症酸中毒的失誤之處
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臨牀搶救中常見的失誤可以歸納爲“三少一多”,即應用胰島素的劑量不足,補鉀及補充液體量不足,補鹼過多。爲提高臨牀搶救成功率,減少病死率,本文就有關問題概述如下。
1、胰島素的劑量不足
胰島素的正確應用是搶救DKA病人的關鍵。若給予胰島素劑量不足,就不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒,病人病情惡化,導致死亡。影響臨牀醫生應用胰島素劑量不足的常見因素爲:
(1)忽略了用藥個體化,拘泥於胰島素常規用量或理論計算劑量;
(2)長期應用胰島素的病人,可能產生與胰島素結合的抗體,使胰島素作用延緩並減弱;
(3)過早停用生理鹽水,而選用5%葡萄糖液,使胰島素用量相對不足;
(4)過早停用靜滴胰島素而改爲肌注;
(5)合併感染等其它因素。爲避免以上失誤,可根據病人的體重、體表面積、敏感度而給予不同劑量的胰島素,做到用藥個體化。關於給藥方式,目前認爲小劑量連續靜滴胰島素是比較合理的給藥方式,它可以避免以往低血鉀、腦水腫、低血糖等併發症,更重要的是可以用藥個體化。DKA病人入院後,先以普通胰島素10~20U肌注或皮下注射,然後以2~12U/h(平均6U/h)速度加生理鹽水靜滴,在此過程中可以隨時進行血糖和尿糖監測,以便相應地調整靜滴胰島素的速度。當血糖降爲13.9mmol/L時,將生理鹽水改爲5%葡萄糖液,並在其中加入胰島素,使胰島素2U/h維持靜滴,直到酮體(-),改爲肌肉注射。
在應用小劑量胰島素靜滴過程中應注意的幾個問題:(1)靜滴2h複查血糖,若血糖下降不足原數值的10%~30%,應將胰島素用量加倍;(2)將生理鹽水改爲5%葡萄糖液時,如在基層醫院無條件複查血糖,可根據尿糖(++)來執行;(3)靜滴改爲肌注的指徵:血糖11.1mmol/L、酮體(-)、尿糖(++),並在停止前1h肌注4U胰島素,以防血糖反跳。
2、液體量補充不足
DKA病人由於滲透性利尿、進食少、嘔吐等原因,常存在重度脫水,通常達體重的10%以上。故病人入院時常有皮膚粘膜乾燥及彈性差、眼窩凹陷、尿少、血壓低等脫水症狀,嚴重的甚至出現低血容量休克。若臨牀搶救中補液不足,嚴重的失水使組織微循環不良,使胰島素不能有效地進入組織間液發揮生物效應,高血糖不能有效地控制或發生低血容量休克。上述情況被誤認爲胰島素抵抗或嚴重的酸中毒所致,從而加大胰島素劑量或補鹼而發生低血糖或腦水腫,危及病人生命。
補液時一般主張:在第1~2h輸入1000~2000ml,在2~6h輸入500~1000ml/h,在頭24h平均輸入6000ml。我院用法:如無心功能不全時,在第1h快速靜滴1000ml生理鹽水,以儘快補充血容量;然後根據血壓、脈搏、每小時尿量、末梢微循環來調整輸入量及速度,當血壓維持在83/53mmHg(lmmHg≈0.133kPa)以上(此時可以維持腎小球正常過率)、尿量多於30ml/h、末梢微循環良好時,可以認爲液體量已基本補足,故病人第1天液體總量約爲4000~6000ml。
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