臨牀最常見的心絞痛類型
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根據世界衛生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標準”,將心絞痛分爲勞累性和自發性兩大類。結合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型,下面小編就簡單的給您介紹一下臨牀最常見的心絞痛類型。
(一)勞累性心絞痛(angina pectoris of effort)是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。包括3種類型:
1.穩定型勞累性心絞痛 簡稱穩定型心絞痛(stable anina pectoris),亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作,其性質在1~3個月內並無改變。即每日和每週疼痛發作次數大致相同,誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油後也在相同時間內發生療效。
本型心絞痛發作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調所致)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區擡舉性搏動等體徵。
病人休息時心電圖50%以上屬正常,異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或後分支阻滯、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。
心臟X線檢查無異常發現或見心影增大、肺充血等。
2.初發型勞累性心絞痛 簡稱初發型心絞痛(initial onset angina pectoris)。指病人過去未發生過心絞痛或心肌梗塞,而現在發生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月內。有過穩定型心絞痛但已數月不發生心絞痛的病人再發生心絞痛時,有人也歸入本型。
本型心絞痛的性質、可能出現的體徵、心電圖和X線發現等,與穩定型心絞痛相同,但心絞痛發作尚在1~2個月內。以後多數病人顯示爲穩定型心絞痛,但也可能發展爲惡化型心絞痛,甚至心肌梗塞。
3.惡化型勞累性心絞痛 簡稱惡化型心絞痛,亦稱進行型心絞痛(progressive angina pectoris)。指原有穩定型心絞痛的病人,在3個月內疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動,進行性惡化,病人的痛閾逐步下降,於是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發作,故發作次數增加,疼痛程度較劇,發作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油後不能使疼痛立即或完全消除。發作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發作後又恢復,且不出現心肌梗塞的變化。
本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發展,預後較差。可發展爲急性透壁性心肌梗塞,部分病人實際上可能已發生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內膜下心肌梗塞竈,只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇,然後又逐漸恢復穩定。
(二)自發性心絞痛(angina pectoris at rest) 心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關係,與勞累性心絞痛相比,疼痛持續時間一般較長,程度較重,且不易爲硝酸甘油所緩解。包括四種類型:
1.臥位型心絞痛(angina decubitus) 亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛,其發作時間較長,症狀也較重,發作與體力活動或情緒激動無明顯關係,常發生在半夜,偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起牀走動。體徵和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。
本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來,病情加重,預後甚差,可發展爲急性心肌梗塞或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有爭論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭,以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足;或平臥時靜脈迴流增加,心臟工作量增加,需氧增加等有關。
2.變異型心絞痛(Prinzmetal‘s variant angina pectoris) 本型病人心絞痛的性質與臥位型心絞痛相似,也常在夜間發作,但發作時心電圖表現不同,顯示有關導聯的ST段擡高,而之相對應的導聯中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低)。目前已有充分資料證明,本型心絞痛是由於在冠狀動脈狹窄的基礎上,該支血管發生痙攣,引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由於該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關,病人遲早會發生心肌梗塞。
下兩行心絞痛發作過後上述變化消失
3.中間綜合徵(intermediate syndrome) 亦稱冠狀動脈功能不全(coronary insufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長,達30min到1小時以上,發作常在休息時或睡眠中發生,但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介於心絞痛與心肌梗塞之間,常是心肌梗塞的前奏。
4.梗塞後心絞痛(postinfartion angina) 在急性心肌梗塞後不久或數週後發生的心絞痛。由於供血的冠狀動脈阻塞,發生心肌梗塞,但心肌尚未完全壞死,一部分未壞死的心肌處於嚴重缺血狀態下又發生疼痛,隨時有再發生梗塞的可能。
(三)混合性心絞痛(mixed type angina pectoris) 勞累性和自發性心絞痛混合出現,由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少,同時又發生短暫的再減損所致,兼有勞累性和自發性心絞痛的臨牀表現。有人認爲這種心絞痛在臨牀上實甚常見。
近年臨牀上較爲廣泛地應用不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris)一詞,指介於穩定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨牀狀態,包括了初發型、惡化型勞累性心絞痛,和各型自發性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發生冠狀動脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。
按勞累時發生心絞痛的情況,又可將心絞痛的嚴重程度分爲四級:
①Ⅰ級:日常活動時無症狀。較日常活動重的體力活動,如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。
②Ⅱ級:日常活動稍受限制。一般體力活動,如常速步行1.5~2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。
③Ⅲ級:日常活動明顯受損。較日常活動輕的體力活動,如常速步行0.5~1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。
④Ⅳ級:輕微體力活動(如在室內緩行)即引起心絞痛,嚴重者休息時亦發生心絞痛。 據典型的發作特點和體徵,含用硝酸甘油後緩解,結合年齡和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波爲主的導聯中,ST段壓低,T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯ST段擡高),發作過後數分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的病人可考慮作負荷試驗。發作不典型者,診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變;如仍不能確診,可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動態心電圖連續監測,如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發作時亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內超聲檢查可顯示管壁的病變,對診斷可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢查也可考慮。
以上介紹的心絞痛類型是臨牀比較常見的,隨着科學的不斷進步,該病也被分析的十分透徹,爲治療該病提供更多的依據。
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