肋骨骨折併發症治療方法
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在治療肋骨骨折時,首先要注意併發症的預防和治療,避免造成嚴重後果。
一、單純肋骨骨折的治療
(一)肋骨一處骨折
骨折本身無需特別處理,可自行痊癒。治療的主要目的是減輕疼痛、保持呼吸道通暢與有利排痰,防止肺不張與肺感染等發生現主要用肋間神經阻滯術,其次用膠布或繃帶等固定胸壁,限/制胸壁的呼吸運動,減少骨折端的移動,達到止痛的目的。
1.肋間神經阻滯術注射方法有兩種,肋間神經的椎旁阻滯與骨折近端阻滯。注射藥物爲2%的利多卡因2至4ml或1%的奴佛卡因4至6ml,注入受傷肋骨的肋間神經和上、下各二條肋間神經,或骨折近端。
2.寬繃帶固定法,單根肋骨骨折,軟組織損傷輕微,僅在骨折處外敷中藥,囑患者作深呼氣,用寬繃帶多層環繞包紮固定或多頭帶包紮固定3至4圈。
3.膠布固定法,每條膠布寬約7cm,比患者胸廓半周長10cm,皮膚上塗安息香酸酊。患者坐位,兩臂外展,呼氣之末即胸廓周徑最小時,先在背部超過中線Scm處貼緊膠布,然後由後繞向前方跨越前正中線5cm粘貼第1條,貼在骨折部,而後以疊瓦狀(後一條蓋住前一條的1/2至1/3),向上向下再增貼2至3條,以跨越骨折處及上下各二條肋骨爲宜,固定時間爲3至4周。
(二)肋骨二處骨折
單肋肋骨雙骨折處理同上多肋肋骨雙骨折,除疼痛外,還有嚴重的反常呼吸,可導致呼吸功能下降,缺氧,且阻礙靜脈血迴流,嚴重影響血循環。可採用肋間神經阻滯術配合下列方法治療,解決反常呼吸的問題。
1.加壓固定法,範圍較小者,可用厚敷料覆蓋傷處,然後用膠布固定即可,但只能做臨時急救處理。
2.肋骨牽引固定術,範圍較大者,在浮動胸壁的中央,選擇1至2條能受力的肋骨,在局麻下,用手巾鉗夾住內陷的肋骨(或用細鋼絲穿過內陷的肋骨),通過滑動牽引來消除胸壁的異常活動,牽引重量0.5_lkg,牽引時間爲2周左右。
3.內固定術,嚴重多肋骨骨折,或雙側肋骨骨折,胸壁塌陷,病人無法進行正常呼吸時,可採用內固定術。先行氣管切開,插入帶有氣囊的氣管導管,連接正壓麻醉機,進行人工輔助呼吸,用正壓的空氣(或氧)通過氣管(呼吸道內呼氣末壓在0.49至0.98kPa),使肺臟膨脹,胸壁膨起。通過胸內壓力,把下陷的肋骨“固定”在吸氣的位置(亦就是胸圍最大的位置)。持續進行約1周,直到病人胸壁相對穩定,血氣分析正常爲止。
4.手術縫合,新鮮開放性肋骨骨折,在清創處理胸內損傷,縫合胸壁同時,縫合固定肋骨斷端。
5.氣管切開術,多發性肋骨骨折合併胸壁嚴重損傷,氣體交換不良,分泌物排除不暢者,可行氣管切開術。氣管切開後,方便吸痰、給氧,上呼吸道死腔減少,呼吸效能提高,血氣分析等情況得到改善。
二、肋骨骨折併發症的治療
(一)氣胸
氣胸可分爲:閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。
1.輕度閉合性氣胸,遊離氣體較少,肺壓縮不超過30%,可不做特殊處理,讓病人臥牀休息,胸腔內的空氣將會自行吸收。如果進入的氣體較多,肺壓縮超過30%,爲了減輕氣體對肺和縱隔的壓迫,避免肺萎縮,可自第二肋間隙鎖骨中線處行胸腔穿刺抽出積氣即可。如反覆抽吸不盡胸腔內的氣體,則說明仍在繼續漏氣,應行胸腔引流術同時使用抗生素預防感染。
2.開放性氣胸胸腔與外界溝通,吸氣時空氣進入胸腔,傷側肺被壓縮,縱隔移向健側,健肺亦不能完全擴張,對呼吸循環系統影響較大,病人有顯著的呼吸困難、發紺甚至休克。急救處理時,應迅速用油紗加厚層消毒敷料密封傷口,而後進行胸腔穿刺引流,吸出胸腔內氣體,待病人的呼吸循環功能好轉,休克糾正後,在氣管內正壓麻醉下行清創術,並縫合傷口,將開放性氣胸轉化爲閉合性氣胸。如有氣管、支氣管與食管的損傷和破裂,應手術縫合。肺部裂傷多不需手術縫合而自愈。如開放性損傷已超過12小時,或傷口污染嚴重,清創後只縫合肌層而敞開皮膚與皮下,延期縫合,同時作胸腔引流,以後按閉合性氣胸處理。
3.張力性氣胸常見於肺或支氣管裂傷及與胸腔相通的活瓣狀胸壁傷,吸氣時空氣進入胸腔的量大於呼氣時由胸腔排出的量,或傷口有活塞作用,吸氣時活塞開放,空氣進入胸腔,呼氣時活塞關閉,空氣不能排出,而使傷側胸腔內壓力愈來愈高,對肺的壓迫和對縱隔的推移愈來愈大,造成患者嚴重缺氧、呼吸困難、發紺和休克。遇到這種緊急情況,可在患者第二肋間鎖中線處插一針頭排氣,暫時降低胸腔內的壓力。在針尾可用橡皮指套做一簡易的閥門,使空氣只出不進。如肺的裂口較小,經抽氣與安置引流後,呼吸功能可維持者,一般多能自愈。如果肺的裂口較大,或因同時存在氣管或支氣管破裂,胸腔經抽氣後壓力依然不斷增大,並引起廣泛的縱隔氣腫或皮下氣腫者,應緊急做胸腔引流與手術探查,縫合裂傷及其他相應處理。
(二)血胸
骨折片刺破血管,大量的血液流人胸腔內即造成血胸。
1.血胸形成後,出血停止者,稱爲非進行性血胸。多見於肺損傷只需將胸膜腔內的積血抽出,使肺舒張即可,抽液一般在受傷後24小時內進行,每天一次,抽吸時不宜過快,一次不宜過多,以免縱隔移動過多。如積血多,可分幾次抽吸,每次抽吸後應注入青黴素20萬U,並予適量的輸血。若抽吸困難,可行胸腔引流術。
2.血胸形成後,破裂的血管繼續出血,症狀逐漸加重者,稱爲進行性血胸。多見於心臟與大血管(包括主動脈及其分支、腔靜脈、肺動靜脈)損傷、胸壁血管(包括胸廓內動、靜脈和肋間動、靜脈)損傷,此類患者,必須在立即輸血輸液糾正休克的同時,剖胸探查,尋找並結紮出血處,如果裂口在心臟或大血管,更需緊急縫合裂口,術後應安置胸腔引流管作閉式引流。
3.血胸形成後未及時處理,血液凝固不能抽出者,稱爲凝固性血胸。小量的凝血可自行吸收,若凝血較多,胸腔內陰影超過下三分之一的肺葉時,應行開胸術,清除血塊,安置閉式引流。
4.機化性血胸可用手術剝除胸膜外纖維板,使肺再次擴張恢復呼吸功能。
(三)心臟損傷
心包積血經穿刺抽血、補液與止血藥的運用,如果心臟受壓現象減輕或消失,並且不再反覆,病員臥牀休息後,多能自行癒合。若抽液後心髒壓迫現象再度出現,症狀繼續加重者,說明有進行性出血,應立即準備剖胸手術,縫扎出血點。其他心臟損傷與主動脈及冠狀動脈損傷,亦應在積極抗休克的同時,進行手術處理,搶救生命。
(四)肝損傷
輕度裂傷,不必手術治療,一般多能自行癒合,較大的損傷經抗休克及輸血後,病情繼續加重者即應剖腹探查,對症處理。
(五)脾損傷
脾破裂病員,在輸血輸液和抗休克的同時,應立即進行剖腹手術,對症處理。
(六)腎損傷
腎臟挫傷及腎部分/裂傷,往往通過輸血、止痛、適當休息後,一般多可自行癒合,不需手術治療。如果大量輸血後而失血癥狀繼續加重,則說明出血未止,即行剖腹手術處理。
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