中西醫結合治肝病例解讀
本文已影響1.91W人
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患者,女,36歲,因噁心、嘔吐、乏力、黃疸6天,昏迷2天,於2003年2月19日入院,既往無肝炎病史。患者於2月12日無明顯誘因出現發熱,T38.5℃,乏力、噁心、嘔吐,皮膚、鞏膜黃染,在當地衛生院予退熱、退黃等治療後(具體不詳),體溫降至正常,但乏力加重,黃疸逐日加深,納少,食入易吐。17日下午出現昏迷即入醫院查總膽紅素166.6μmol/L,直接膽紅素70μmol/L,谷丙轉氨酶2407U/L,白蛋白35.3g/L,球蛋白43.6g/L,白球比例0.8:1,予保肝、降酶治療1天,症狀無改善,遂轉我院治療。
查體:T36.8℃, P84次/min,R22次/min,Bp120/70mmHg,昏迷,稍煩躁,呼之不應,皮膚、鞏膜黃染明顯,無肝掌、蜘蛛痣,雙瞳孔等大等圓,對光反射消失,壓眶反射、角膜反射(-),心肺(-),腹平軟,肝肋下一指,邊緣光滑,脾未及,移動性濁音(-),腹部可見較密集的粟粒大小疹點,舌質紅絳,苔黃乾燥,脈弦。查:總膽紅素189.6μmol/L,直接膽紅素98μmol/L,谷丙轉氨酶2520U/L,穀草轉氨酶1510U/L,γ谷氨酰轉肽酶780U/L,白蛋白32g/L,球蛋白50g/L。乙肝五項:大三陽。B超示:肝回聲緻密,肝大,膽囊壁毛糙。
中醫診斷:黃疸,急黃。予中西醫結合治療:西藥用穀氨酸鈉、鉀各2支,γ-氨酪酸3g,支鏈氨基酸250ml,甘露醇125ml,加壓每8h1次,乙酰谷酰胺750mg,前列地爾100μg,甘利欣150mg,茵梔黃30ml等靜脈滴注,配合VitK 1 10mg肌注,每天1次,滅滴靈0.2,鼻飼,每天4次,白醋50ml配生理鹽水100ml灌腸,每天1次。中醫按疫毒發黃辨證用藥,治擬清熱解毒,涼血開竅,利溼退黃,藥用:水牛角粉30g(衝),黃芩15g,焦山梔15g,石斛12g,金銀花12g,連翹12g,紫花地丁15g,黃連6g,生大黃15g(後下),赤芍30g,車前子30g(包煎),滑石15g(包煎),每日1劑,分次鼻飼,共用3天。#p#副標題#e#
期間嘔吐咖啡色液體2次,OB(+++),大便未排,經治療患者於21日下午神志轉清,不能言語,能以點頭、睜眼、閉眼進行簡單應答,訴頭痛、噁心、腹脹,腹部疹點減少,再宗前方加減4劑,西醫治療基本不變。治療後患者精神逐漸好轉,訴頭痛略重,身睏乏力,脘腹痞悶,皮膚仍黃染,無瘙癢,口乾、口苦,疹點消失,大便略溏,舌淡紅,邊有齒痕,苔白膩,脈弦滑。查總膽紅素18μmol/L,直接膽紅素90μmol/L,谷丙轉氨酶542U/L,穀草轉氨酶325U/L,白蛋白24g/L,球蛋白3g/L,白球比0.8:1,西藥甘露醇逐漸減量,再輸白蛋白10g3次,停乙酰谷酰胺,甲氰咪胍,穀氨酸鉀、鈉,γ-氨酪酸。中醫辨證爲黃疸:陽黃,溼重於熱。予茵陳五苓散加減:茵陳30g,茯苓12g,豬苓12g,澤瀉12g,白朮12g,煨白蔻仁12g,車前子20g(包煎),金錢草30g,炒谷、麥芽各15g,太子參20g,每日1劑,上方隨證加減,共用13天。患者精神明顯好轉,皮膚、鞏膜黃染明顯減輕,前訴症狀基本消失,惟易疲乏,食納增加,尿淡黃,大便黃軟,OB(-),舌淡,苔薄白,脈細無力。查總膽紅素71μmol/L,直接膽紅素44μmol/L,谷丙轉氨酶30U/L,穀草轉氨酶28U/L,總蛋白76g/L,白蛋白42g/L,球蛋白34g/ L,白球比1.23:1。B超示:肝無腫大,肝回聲稍緻密。遂調整治療,每日僅予甘利欣150mg,茵梔黃30ml,複方丹蔘液30ml入液靜滴,及維生素、肌苷片口服,中藥治以健脾益氣爲主,參苓白朮散化裁:太子參30g,白朮9g,淮山藥9g,炒扁豆衣12g,當歸9g,白芍9g,砂仁3g(後下),陳皮6g,茯苓9g,木香6g,共治療15天,患者黃疸消退,無明顯不適,複查上述各項指標均正常,予以出院。再處10劑,帶藥回家。隨訪至今經多次複查,各項指標均正常。
西醫診斷:急性黃疸型重症肝炎,肝昏迷(Ⅳ期)。
討論
本例西醫診斷明確,患者起病急,病情進展迅速,出現昏迷及出血傾向。西醫予以脫水、降顱內壓、降血氨、保肝、止血、保護胃粘膜等治療,結合中醫辨證施治,所以取效明顯。綜觀本例,中醫治療主要分三個步驟。第一步,昏迷時期,此時溼熱疫毒,內陷營血,波及心宮,矇蔽清竅,蘊結腸胃,治療着重於涼血開竅,清熱解毒,重用水牛角粉、赤芍涼血解毒,金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、大黃等清熱解毒、盪滌腸胃之品,3天后患者神志轉清,但餘毒未清,效不更方,鞏固療效。第二步,患者精神好轉,食納轉佳,正氣漸復,以嘔惡、身重、乏力、脘痞、口乾、口苦等溼熱徵象爲主要表現,遂重用茵陳五苓散熱利溼、化濁退黃。第三步,病情趨於恢復,然正氣仍虛,溼熱之邪未淨,則宜健脾益氣,祛邪排毒,即“扶正以祛邪”。氣血陰陽得復,所以溼熱可清,疫毒得祛。總之,審清疾病不同階段的不同證候表現來辨證施治,是本例治療成功的關鍵因素之一。
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