乙肝表現有那些及如何診斷?
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潛伏期6周~6月,一般爲3個月左右。
1.急性乙型肝炎
(1)急性黃疸型肝炎:按病程可分爲3期,總病程2~4個月。黃疸前期:起病較緩,主要爲厭食、噁心等胃腸道症狀及乏力。少數有呼吸道症狀,偶可高熱、劇烈腹痛,少數有血清病樣表現。本期持續數天至2周,黃疸期:鞏膜及皮膚黃染明顯,於數日至2周內達高峯。黃疸出現後,發熱漸退,食慾好轉,部分病人消化道症狀在短期內仍存在。肝大,質軟,有叩痛及壓痛。約有5%~10%的病人脾大。周圍血白細胞一般正常或稍低,ALT(血清丙氨酸氨基轉移酶)顯著升高,此期持續2~6周。恢復期:黃疸漸退,各種症狀逐步消失,肝脾回縮至正常,肝功能恢復正常,本期持續4周左右。
(2)急性無黃疸型肝炎:起病徐緩,症狀類似上述黃疸前期表現,不少病人症狀不明顯,在普查或查血時,偶爾發現血清ALT升高,病人多於3個月內逐漸恢復,約有5%~10%轉爲慢性肝炎。
2.慢性乙型肝炎:肝炎病程超過半年,亦可隱匿發病,常在體檢時發現。症狀多種多樣,反覆發作或遷延不愈。消化功能紊亂症狀多見,表現爲食慾缺乏、厭油、噁心、腹脹、便溏等。多數病人有乏力、肝區不適。常於勞累、情緒改變、氣候變化時症狀加重。部分病人有低熱及神經功能紊亂表現,如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿痠軟等。部分病人可有出血傾向,表現爲齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。少數病人無任何自覺症狀。#p#副標題#e#
中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降,可呈肝性病容,表現爲面色晦暗,青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣,肝脾腫大,質地中等或較硬,有觸、叩痛,脾臟可進行性腫大。部分病人發生內分泌紊亂,出現多毛、痤瘡、睾丸萎縮、男性乳房發育、乳頭色素沉着,乳房可觸及界限清楚的硬塊。
實驗室檢查顯示ALT及膽紅素反覆或持續升高,AST(天門冬氨酸轉氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰轉肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、鹼性磷酸酶也升高。膽鹼酯酶及膽固醇明顯減低時常提示肝損害嚴重。靛青綠留滯試驗及餐後2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短,能及時反應肝損害的嚴重程度,凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現自身抗體,如抗核抗體、抗平滑肌抗體,抗線粒體抗體,類風溼因子及狼瘡細胞等陽性。
肝外系統表現可發生於病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎爲多見。消化系統可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環系統可有結節性多動脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統可有血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏症、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經系統可有腦膜炎、脊髓炎、多發性神經炎、格林-巴利綜合徵等;還可有關節炎、關節痛等症。病毒性肝炎時肝外系統表現的發生與下列因素有關:①病毒的侵犯及機體對病毒感染的反應。②免疫複合物的形成和沉積。③機體細胞免疫反應引起的病變。④繼發於肝實質損害的影響。
3.重型乙型肝炎#p#副標題#e#
(1)急性重型肝炎:又稱暴發型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎,但病情發展迅猛。起病10天內出現精神症狀,如興奮、性格行爲反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩、視物不清、昏迷等症狀。黃疸迅速加深,肝濁音界迅速縮小,有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發生腦水腫概率高,部分病人發生腦病。晚期發生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周圍血白細胞總數升高,血清膽紅素》171μmol/L,或平均每日以17.1~34.2μmol/L的速度迅速增長。多數病人出現酶疸分離現象。病情危重、預後甚差,病程常不超過3周。
(2)亞急性重型肝炎:又稱亞急性重型肝炎。發病時常類似急性黃疸型肝炎。症狀較嚴重,病人極度乏力,明顯食慾缺乏,頻繁噁心嘔吐,腹脹難忍,出現腹水。肝界進行性縮小,黃疸迅速上升,血清膽紅素大於171μmol/L,明顯出血傾向,凝血酶原時間延長、活動度小於40%。血清蛋白降低,A/G比值倒置,早期ALT上升,隨後出現酶疸分離,AST/ALT比值》1。肝性腦病常出現在病程後期,後期還可出現嚴重出血、電解質紊亂,肝-腎綜合徵,嚴重感染,發生多臟器衰竭。病程較長,可達數月。部分病人可恢復,但多發展爲壞死後肝硬化。
(3)慢性重型肝炎:臨牀表現酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態的基礎上,發生了嚴重肝功能損害。可由慢性肝炎反覆發作,漸進性加重而成爲慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎,死後尸解證實診斷。主要表現爲黃疸進行性加深,凝血酶原活動度進行性下降,出現難以消退的大量腹水、反覆嚴重感染,難以糾正的電解質紊亂。此型病人常有低氧血癥,存在通氣換氣障礙。近年由於治療的加強,半數以上病人不出現肝性腦病,或僅在臨終前出現,常因上消化道出血、肝-腎綜合徵及嚴重感染而死亡。
4.淤膽型肝炎:急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺症狀較輕,黃疸進行性加重並持續3周以上,病人皮膚瘙癢,大便色變淺,短期內可呈灰白色。肝大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素爲主。R-谷氨酰轉肽酶、鹼性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起,ALT明顯升高,但很快下降,出現酶疸分離。部分病人入院時凝血酶原活動度下降,但經補充維生素K1,3~7天后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現。#p#副標題#e#
1.急性乙型肝炎 根據典型臨牀症狀,參考流行病學資料,並排除其他疾病者,可診斷爲急性乙型肝炎。血清膽紅素在17.1μmol/L以上者,可診斷爲黃疸型。我國HBV感染者爲數衆多,臨牀乙型肝炎病人要確定其爲急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無既往HBsAg陽性病史,ALT升高幅度常在500U/L以上,肝組織學改變以小葉內炎症和肝細胞變性爲主,且均勻分佈。慢性病例則以匯管區炎症和間質反應較明顯,如有纖維增生、小葉結構改變可確定爲慢性感染。急性乙肝絕大多數在6個月內恢復、HBsAg轉陰。急性乙肝時IgM抗-HBc常呈現高滴度水平,慢性則爲低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對於瞭解其預後、分析療效具有重要意義。
2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年,而目前仍有肝炎症狀體徵及肝功異常者可診斷爲慢性肝炎。對於發病日期不明者,需根據全面情況綜合分析。
參照Scheuer建議,按病原學分類,以炎症壞死的輕重分級(G)、纖維化的發展分期(S),將慢性肝炎分爲輕、中、重度。輕度慢性肝炎(相當於原CPH或輕型CAH)是指病情較輕,症狀不明顯或雖有症狀、體徵,但生化指標僅1~2項輕度異常者。中度慢性肝炎(相當於原中型CAH)爲症狀、體徵、實驗室檢查居於輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續的肝炎症狀,如乏力、食慾缺乏、腹脹、便溏等,可有肝掌蜘蛛痣,肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現肝外症狀,如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細胞減少。實驗室檢查血清ALT反覆或持續升高,常有血清膽紅素升高,清蛋白減低或A/G比值異常,自身免疫抗體陽性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素》85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%~40%,三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷爲慢性肝炎重度。組織學特徵爲重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結構紊亂,可有結節形成。表2爲慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病,起病10天內迅速出現精神神經症狀,凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者,肝界縮小,出血傾向,黃疸急劇加深。#p#副標題#e#
(2)亞急性重型肝炎:急性黃疸型肝炎,起病10天以上,凝血酶原時間明顯延長,活動度低於40%,並具備以下表現之一者:①出現Ⅱ度以上肝性腦病症狀;②黃疸迅速加重(總膽紅素》171μmol/L),ALT升高或酶疸分離,A/G倒置;③極度乏力、頻繁噁心嘔吐,重度腹脹或腹水。對急性黃疸型病人應密切觀察病情發展,如發病前有過度勞累,酗酒等情況,起病後有嚴重消化道症狀者,可先按重型肝炎處理。
(3)慢性重型肝炎:臨牀表現同亞重肝,但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎上發生者。有相應的體徵和嚴重肝功能損害,雖無上述病史,但影像學、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現者。爲便於判斷療效和預後,根據臨牀表現,亞急性和慢性重型肝炎可分爲早、中、晚三期。早期:符合重型肝炎基本條件,如極度乏力、明顯消化道症狀,血清膽紅素≥171μmol/L,凝血酶原活動度(PTA)≤40%,或病理證實。但尚無明確的腦病、腹水等併發症發生。中期:有Ⅱ度以上肝性腦病,明顯腹水或出血傾向,PTA≤30%。晚期:重型肝炎出現消化道出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合徵等併發症,PTA≤20%。
4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎,自覺症狀常較輕,但有皮膚瘙癢、糞便灰白,肝脾明顯腫大,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素爲主,酶疸分離,ALT、r-GT及TC均可升高。黃疸持續至少3周以上,併除外其他肝內外梗阻性黃疸者,可診斷爲急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上,具有上述臨牀表現者可診斷爲慢性淤膽型肝炎。
5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基礎上具有肯定的門脈高壓症,如腹壁、食管靜脈曲張、腹水,影像學顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬,脾功亢進,A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述徵象原因者,可診斷爲肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨牀資料較難確診,影像學(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值,必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化:具備肝硬化的臨牀表現外,慢性乙型肝炎的改變依然存在,如血清轉氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態改變等。②靜止性肝硬化:具備上述肝硬化的表現,HBV現症感染指標陽性。血清轉氨酶正常,無或僅有輕度黃疸,PTA正常或降低,但無進行性降低。總之無明顯肝臟活動性炎症的臨牀表現。
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