新生兒敗血症
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新生兒敗血症(neonatal septicemia)是病原體侵入新生兒血液並生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性炎症反應。常見病原體爲細菌,但也可爲黴菌、病毒或原蟲等其他病原體。
在目前來說,新生兒敗血症是新生兒期的重要疾病,其發生率佔活產兒的1‰-10‰,出生體重較輕,發病率越高,極低出生體重兒可達164‰。病死率13‰-50‰。本病早期診斷困難,易誤診。處理不及時,可導致敗血症休克(septicshock)和多器官功能不全(multiple dysfunction syndrome,MODS)。
1、病原菌
新生兒敗血症主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致。事實上,病原菌因不同地區和年代而異,我國多年來一直以金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染多見。而B族溶血性鏈球菌(GBS)和李斯特菌爲發達國家新生兒感染常見的致病菌,但國內極少見。
隨着呼吸機、廣譜抗生素的應用以及極低出生體重兒存活率的提高等原因,使得機會致病菌(表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、變形桿菌、不動桿菌、沙雷菌、微球菌等),厭氧菌(脆弱類桿菌、產氣莢膜梭菌)以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢。而空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成爲新的致病菌。
2、免疫功能
細菌入侵後是否發展成爲敗血症,由細菌的毒力、數量、入侵方式、入侵時間、新生兒當時的免疫狀態等因素的所決定。
(1)非特異性免疫功能
A.屏障功能差
皮膚角質層薄、黏膜柔嫩、臍殘端的創面;胃液酸度低、膽酸少使消化液的殺菌力弱,加上腸黏膜通透性大;血腦屏障功能薄弱樓以上因素都有利於細菌進入。
B.淋巴結髮育不全
當淋巴結髮育不全時,可缺乏吞噬細胞的過濾作用,不能將感染侷限在局部淋巴結。
C.經典補體途徑及替代補體途徑的部分成分(C3、C5、調理素等)含量低,機體對細菌抗原的調理作用差。
D.中性粒細胞趨化性和粘附性低,備解素、纖維素結合蛋白、溶菌酶含量低,吞噬和殺菌能力不足,影響中性粒細胞吞噬和殺菌能力。
E.單核細胞產生粒細胞-集落刺激因子、白細胞介素等細胞隱私的能力低下。
(2)特異性免疫功能
A.新生兒體內IgG主要來自母體,胎齡越小,其含量越低,因此早產兒更易感染。
和IgG分子量較大,不能通過胎盤,新生兒體內含量低,因此易感染革蘭陰性菌,也易患消化道及呼吸道感染。
C.T細胞不嫩產生足量的細胞因子,對外特異性抗原的應答差。
D.巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低。
3、感染途徑
(1)宮內感染:媽媽在孕期有感染(如敗血症等)時,細菌可經胎盤血行感染胎兒。
(2)產時感染:產程延長、難產、胎膜早破時,細菌可由產道上行進入羊膜腔,胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等,進一部發展成爲敗血症。也可因消毒不嚴、助產不當、復甦損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。
(3)產後感染:最常見,細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環,臍部是細菌最易侵入的門戶。
根據敗血症的發病時間的早晚可分爲早髮型和晚髮型。早髮型在出生後7天內起病;感染髮生在出生前或出生時;病原菌一大腸桿菌等爲主,多系統受累、病情兇險、病死率高。晚髮型在出生7天后起病;感染髮生在出生時或出生後,病原體以葡萄球菌、機會致病菌或醫源性感染爲主;常有起眼、肺炎等局部感染病竈,病死率較早髮型低。
新生兒敗血症臨牀表現:
1、吃奶減少吸吮無力:新生寶寶吃奶量明顯減少,吮乳時間短而且無力,吃奶時容易嗆奶,好像不懂得飢餓。
2、哭聲低微如“貓叫”:敗血症的寶寶常不哭鬧,或只哭幾聲就不哭了,而且哭聲低微。
3、體溫不升,手足發涼:新生兒患敗血症時,體溫很低,測體溫時在35.5℃以下,寶寶手足會發冷。
4、全身軟弱四肢少動:敗血症的寶寶四肢及全身軟弱,拉伸上肢,也沒有明顯的屈曲反應,一鬆開寶寶的手,他的上肢會自然墜落下來,也不會抓緊媽媽的手指,而且四肢很少活動。
5、反應低下、昏昏欲睡:敗血症的寶寶在受到刺激時,反應能力低下,不會做出適當反應,例如驚醒、注視、微笑等,會表現得精神萎靡或昏昏欲睡。
6、黃疸不退或退而復現:正常生理性黃疸應該逐步消退,新生兒敗血症時生理性黃疸持續不消退,反而加劇,或黃疸消退後又出現黃疸。
7、體重不增:敗血症的新生兒,生理性體重下降會超過正常範圍,在體重增長期體重也不增加。
8、休克:面色蒼灰,皮膚花紋,血壓下降,尿少或無尿。
新生兒敗血症的症狀缺乏特異性,早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時有消毒不嚴、產程延長、胎膜早破及羊水污染,生後有皮膚、粘膜損傷或感染(如臍炎、膿皰疹)的新生兒,結合臨牀表現,應考慮本病的可能。
1、病史
凡有以下危險因素均要考慮細菌感染的可能:①羊膜早破大於12~24h;②母孕後期有發熱和絨毛膜炎病史;③出生時Apgar評分低並有搶救史;④早產、雙胎。
院內感染易發生於下列情況:①新生兒監護病區(NICU)治療的患兒;②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等;③住院天數長;④接受手術治療的患兒;⑤病房擁擠;⑥長期應用廣譜抗生素治療等。
2、臨牀表現
新生兒常表現爲非特異性的症狀。
(1)呼吸窘迫爲最常見,在敗血症嬰兒中佔90%,嚴重程度可有不同:如輕微的呼吸急促,鼻掮呼吸三凹徵、對氧的需要增加,呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現呼吸衰竭需要人工通氣。
(2)心率增快和周圍循環灌注差,青紫。
(3)低血壓。
(4)酸中毒(代謝性),低血糖或高血糖。
(5)體溫不穩定:10%-30%的新生兒可有發熱和體溫不升。
(6)胃腸道症狀:包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。
(7)活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。
(8)抽痙。
(9)瘀斑或瘀點。
(10)其他如黃疸、肝脾腫大等。
3、實驗室檢查
(1)外周血白細胞計數和分類:血白細胞計數《5 109=“” l=“”》0.2提示有細菌感染。
(2)血小板計數:血小板計數《100×109/L提示新生兒敗血症的可能。
(3)急相蛋白:①C-反應蛋白》15μg/ml提示有細菌感染,②ESR》15mm/h.
(4)血培養檢查:血培養陽性可確立病因診斷,疑有感染的患兒均需在入院後用抗菌素前取周圍血做培養,並應嚴格遵守無菌操作,防止污染。如患兒用過作用於細胞壁的抗生素,如青黴素、頭孢菌素,可用高滲培養基作L型細菌培養,懷疑有厭氧菌感染時,可作厭氧菌培養。
(5)其他部位培養:臍部、尿液、大便或其他局部感染竈的培養。
(6)放射學的檢查:胸部X線檢查在有呼吸系統症狀的患兒均應進行。
(7)病原菌抗原檢測:如對流免疫電泳、乳膠凝集試驗,血凝抑制試驗等方法。
1、病因治療:及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。根據細菌培養及藥敏試驗選用有殺菌作用的抗生素。如G+菌選用青黴素類,產酶菌株選用新青黴素類或第一代頭孢菌素、林可黴素等;G-菌選用氨苄青黴素、核糖黴素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時可選用抗菌譜較寬的藥物。重症感染可聯合用藥,但應注意由此引起的菌羣紊亂及二重感染。爲儘快達到有效血藥濃度應採用靜脈途徑給藥。療程視血培養結果、療效、有無並症而異,一般7-14天,有併發症者應治療3周以上。
2、及病竈清除:局部有臍炎、皮膚化膿竈、口腔粘膜潰爛等應作相應處理,切斷感染源。
3、免疫治療:可直接補充新生兒血中的各種免疫因子及抗體,增強免疫功能,促進疾病恢復。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿,換血療法,粒細胞輸注,以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。
4、支持療法:臥牀休息,加強營養,補充適量維生素,保證熱卡供應。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫。
5、對症治療:採用物理方法使患兒保持正常體溫。發紺時可吸氧。有循環障礙者應補充血容量並用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮靜止驚藥。有腦水腫時應用脫水劑。
單純的敗血症只要是治療得當,應該是沒有任何後遺症的,日後寶寶會像健康的孩子一樣茁壯成長。複雜的敗血症,例如合併腦膜炎、壞死性腸炎等,其後果,則視此器官被破壞的程度而有所不同,例如腦萎縮、水腦症、聽力障礙、消化吸收不良、營養不足或是長期腹瀉等。
針對特有感染途徑,採取有效措施,完全可以預防新生兒敗血症的發生。提倡母乳餵養,也可降低相聲而敗血症的感染概率。
1、做好圍生期保健:對孕婦定期作產前檢查,分娩過程中應嚴格執行無菌操作。對胎膜早破、宮內窒息或產程過長的新生兒,應進行預防性治療。對有感染與發熱的母親,應用廣譜、通過胎盤屏障的抗生素。對有窒息的新生兒的復甦,儘量減少交叉感染的機會。
對難產及羊水污染嚴重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人(包括產母、醫護人員等)均應先洗手,這是切斷感染途徑的重要方法。
2、對高危兒加強監測:可能發生敗血症的高危新生兒,應嚴密監測。注意觀察新生兒面色、吮奶精神狀況及體溫變化。
3、做好皮膚黏膜護理:應特別注意保持口腔皮膚黏膜臍部的清潔,避免感染或損傷。不要“挑馬牙”,“割口腔脂肪墊”,不要用粗糙不潔的布巾擦洗新生兒口腔,以免損傷口腔黏膜。如有感染性病竈,應及時處理並應用適量抗生素預防感染,一旦發現皮膚化膿感染兒應立即與正常兒隔離,醫療器械應嚴格消毒處理,避免醫源性感染
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