及早治療 杜絕習慣性肩關節脫位
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肩關節是人體活動度最大的關節,可以滿足人類生活運動的需要。但同時也是人體最不穩定的關節,因缺乏足夠堅強的保護,容易發生脫位。在人體所有的關節脫位中,肩關節脫位的比例高達45%。據說關於肩關節脫位的介紹最早出現在公元前3000年;最早詳細描述肩關節脫位治療方法的,是公元460年的西方醫學之父“希波克拉底”醫生,至今醫學界仍在廣泛沿用他發明的復位方法。
肩關節脫位常常發生在體育鍛煉的接觸性運動項目中,如足球、籃球、柔道、摔跤等;另外在交通事故中也很多見。絕大多數的創傷性肩關節脫位病例發生在14歲至34歲的人羣,由於該人羣較爲活躍,在第一次脫位後複發率很高,甚至出現“習慣性脫位”。即患者肩關節處於某個特定的位置就會誘發脫位,如籃球的“投籃”、排球的“扣殺”、網球的“發球”等動作;也有的發生在乘公共汽車,手拉扶杆遇到急剎車時。“習慣性肩關節脫位”嚴重影響了患肢的功能,妨礙了患者的生活運動,甚至因畏懼發生脫位而給患者帶來一定的心理陰影。
那麼患有“習慣性肩關節脫位”的病人是否只能被動地接受這種“習慣”呢?醫生除了在關節脫位時幫助復位外,有辦法防止或杜絕這種“習慣”的出現,從而使“肩關節脫位”得到根本治療嗎?
現代醫學的發展已經證實創傷引起的“習慣性肩關節脫位”原因,是由於脫位時引起的肩關節囊韌帶的撕脫傷,由於這種撕脫傷保守治療很難使其達到癒合,因而造成脫位反覆發生,成爲“習慣”。如果長期得不到有效治療,脫位反覆發生,除了上述撕脫傷外,還會造成相關軟骨何骨性結構的破壞,使治療更加困難。而反覆脫位又會明顯加劇患肩的退行性變,使肩關節老化提前。因而,國際運動醫學界正在全球範圍內呼籲,對於在25歲以前因創傷發生肩關節脫位的,應儘早手術修復撕脫的肩關節囊韌帶,從而有效預防“習慣性脫位”的發生。
肩關節脫位的手術治療有傳統的開放手術和新興的“關節鏡手術”。近年來隨着關節鏡技術和相關器械的飛速發展,關節鏡下應用縫線錨釘技術縫合撕脫的肩關節囊韌帶組織,取得了滿意的療效。肩關節鏡下手術重建修復,具有創傷小、恢復快、療效好、住院時間短等顯著優勢。傳統手術10公分左右的傷口被3個1公分的小切口所代替,外表美觀。當然不是所有的“習慣性肩關節脫位”都可以通過關節鏡手術來治療,對於損傷嚴重的開放手術更加合適。
治療
1.手法復位脫位後應儘快復位,選擇適當麻醉(臂叢麻醉或全麻),使肌肉鬆弛並使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔,禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用復位手法有三種。
(1)足蹬法患者仰臥,術者位於患側,雙手握住患肢腕部,足跟置於患側腋窩,兩手用穩定持續的力量牽引,牽引中足跟向外推擠肱骨頭,同時旋轉,內收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。
(2)科氏法此法在肌肉鬆弛下進行容易成功,切勿用力過猛,防止肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟:一手握腕部,屈肘到90度,使肱二頭肌鬆弛,另一手握肘部,持續牽引,輕度外展,逐漸將上臂外旋,然後內收使肘部沿胸壁近中線,再內旋上臂,此時即可復位。並可聽到響聲。
(3)牽引推拿法傷員仰臥,一助手用布單套住胸廓向健側牽拉,第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉,第三助手握住患肢手腕向下牽引並外旋內收,三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。二人也可做牽引復位。
復位後肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭,搭肩試驗變爲陰性,X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合併肱骨大結節撕脫骨折,因骨折片與肱骨幹間多有骨膜相連,在多數情況下,肩關節脫位復位後撕脫的大結節骨片也隨之復位。
復位後處理:肩關節前脫位復位後應將患肢保持在內收內旋位置,腋部放棉墊,再用三角巾,繃帶或石膏固定於胸前,3周後開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動,但要防止過度外展、外旋,以防再脫位。後脫位復位後則固定於相反的位置(即外展、外旋和後伸拉)。
2.手術復位
有少數肩關節脫位需要手術復位,其適應證爲:肩關節前脫位併發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法復位者;肱骨大結節撕脫骨折,骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位者;合併肱骨外科頸骨折,手法不能整復者;合併喙突、肩峯或肩關節盂骨折,移位明顯者;合併腋部大血管損傷者。
3.陳舊性肩關節脫位的治療
肩關節脫位後超過三週尚未復位者,爲陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織,有與周圍組織粘連,周圍的肌肉發生攣縮,合併骨折者形成骨痂或畸形癒合,這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。
陳舊性肩關節脫位的處理:脫位在三個月以內,年輕體壯,脫位的關節仍有一定的活動範圍,X線片無骨質疏鬆和關節內、外骨化者可試行手法復位。復位前,可先行患側尺骨鷹嘴牽引1~2周;如脫位時間短,關節活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行,先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動,以解除粘連,緩解肌肉痙攣,便於復位。復位操作採用牽引推拿法或足蹬法,復位後處理與新鮮脫位者相同。必須注意,操作切忌粗暴,以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法復位失敗,或脫位已超過三個月者,對青壯年傷員,可考慮手術復位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞,則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節復位手術後,活動功能常不滿意,對年老患者,不宜手術治療,鼓勵患者加強肩部活動。
4.習慣性肩關節前脫位的治療
習慣性肩關節前脫位多見於青壯年,究其原因,一般認爲首次外傷脫位後造成損傷,雖經復位,但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂脣及盂緣損傷沒有得到良好修復,肱骨頭後外側凹陷骨折變平等病理改變,關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作,如上肢外展外旋和後伸動作時可反覆發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易,X線檢查時,除攝肩部前後位平片外,應另攝上臂600~70°內旋位的前後X線片,如肱骨頭後側缺損可以明確顯示。
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