原發性共同性內斜視的病因
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1.屈光性調節性內斜視:(refractive accommodative esotropia)是發病機理,是由於有未被矯正的遠視合併有融合性散開幅度(fusional divergence amplitude)不正常。如果病人有遠視眼,爲了使視網膜成像清晰,則需要調節,調節的改變引起集合的變化,稱爲調節性集合(accommodative convergence)。換言之,每一屈光度的調節,都伴有若干三棱鏡屈光度調節性集合,這種比例稱爲調節性集合和調節之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比例。患者是否產生內斜,不僅取決於遠視的量,也取決於融合性散開的儲備力(fusional divergence reserve)。假若融合儲備力超過調節性集合,則兩眼保持正位,否則即呈內斜。
舉例說明:患者有5D遠視,AD/A比值爲4(正常爲3~5),患者融合性散開幅度看遠時爲14△,看遠時需調節5D,因爲A/C爲4,所以集合20△(5×4),顯然它超過了患者看遠時融合性散開幅度,產生內斜,爲6△內斜。若患者僅有3D遠視,看遠時需要集合12△,仍然嚴重的消耗患者的融合儲備力,而產間間歇性內斜視。融合儲備力受許多因素影響,如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠視度數很大,超過6D,則產生另外一種情況,即患者需要的調節太大,反而造成調節弛緩,視力變爲模糊,雙眼保持正位,但發生雙側性弱視,即屈光不正性弱視。
2.高AC/A調節性內斜視:在調節性內斜視,由於AC/A比值高,所以每調節一個屈光度時,產生過多的調節性集合,由於過多的調節性集合,影響了融合儲備力,患者表現爲內斜視。
高AC/A調節性內斜視與屈光調節性內斜視有相似之處,發病年齡爲2~3歲,最初斜視角很小,呈間歇性,可有暫時性複視,患兒煩躁不安,易受激惹,並閉合一眼,以後可發生抑制,並異常視網膜對應,患者即恢復以前狀態。
此外,高AC/A調節性內斜,亦可合併垂直性偏斜及A-V徵。這種附加的偏斜,除用屈光矯正高AC/A比值以外,尚需要手術矯正。
屈光性調節性內斜視與高AC/A調節性內斜之間也有差異,高AC/A調節性內斜視,爲輕度遠視,平均屈光度爲+2.25D,也可以不是遠視。而屈光性調節性內斜視,平均屈光度數爲+4.75D;同AC/A調節性內斜視,看近時斜度大,是由於AC/A比值高,現舉例說明如下:
患者有+0.50D遠視,AC/A比值爲15,融合性儲備力爲12△,瞳孔距離爲60mm,看遠時患者者僅需調節0.5D,AC/A比值爲15,所以調節性集合爲0.5×15=7.5△,看時融合性散開能力爲12△,患者有內隱斜2△,完全可以克服而產生融合。
看近時情況大不相同,必須將注視點,從遠向近移動,因爲必須有一定量的集合,以保持雙上眼成像在黃斑中心凹上,稱爲對稱性集合,它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出,米角是與注視距離(用米表示)成反比,看遠時有內隱斜或內斜,應該從此數值減掉,看遠時有外隱斜或外斜,應該從此數值加上。
仍以上例說明:患者瞳距6cm,看遠內隱斜2△,現改爲看近1/3m處(即3m角),尖爲(3×6)△—2△即爲16△的集合,才能保持融合。事實上患乾使用集合數大大超過這些,看近(1/3m處)需要調節3.5D(原有遠視0.5D),由於AC/A比值高,故有3.5×15=52.5△的調節性集合,但患者僅需要16△,多餘的調節性集合爲36.5△(52.5~16△),因爲患者看近時融合性散開幅度爲12△,所以看近時多集合24.5△。因此,由於AC/A比值高,看遠時有融合,看近時有內斜25~25△,即所謂高AC/A調節性內斜視。
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