子宮內膜異位症發病與不孕密切相關
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1.藥物治療
(1)假孕療法:50年代治療內異症多采用假孕療法。1958年Kistner首先採用較大量的雌、孕激素避孕藥治療內異症獲得成功。根據妊娠可使患者症狀改善的原理,採用含有雌、孕激素的甾體藥物造成假孕的治療,使異位內膜轉化爲蛻膜繼而間質水腫,內膜壞死、萎縮。各種雌、孕激素製劑均可應用,從一般劑量開始,逐周增加,增至原劑量的3~4倍,維持6~12月。治療後症狀明顯緩解,近期療效60%~93%,停藥後複發率達60%,妊娠率爲20%~40%。副反應爲不規則出血,噁心、乳房脹痛,陰道排液,體重增加。禁忌證爲較大的肌瘤,乳癌患者,肝功能異常者,血栓性靜脈炎。
(2)假絕經療法:70年代開始使用類雄激素衍生物丹那唑治療內異症,1971年Greenbett首次報道:80年代廣泛應用。丹那唑(danazol)是一種人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物,具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制卵巢類固醇的產生,亦可直接抑制產生卵巢類固醇的酶,使體內雌激素下降而抑制子宮內膜生長,內膜萎縮出現閉經,因FSH、LH屬低值,故稱假絕經療法。丹那唑常用劑量爲200—800mg/d,分2—4次口服,從月經第一天開始連續服用6個月,停藥4—6周可恢復排卵,用藥後症狀緩解爲90%~100%,體徵改善爲72%一85%,妊娠率爲28%--72%,複發率爲15%一70%,副反應爲潮熱、出汗、體重增加,水腫、痤瘡。另外用藥後常使丙氨酸轉氨酶(SGPT)升高,這與藥物化學結構有關,引起體內膽汁鬱結所致,停藥2~4周均可恢復正常。如合併子宮肌瘤亦可促使其萎縮,丹那唑主要在肝臟代謝,故肝腎功能不良及心血管疾病者不宜應用。 80年代開始應用19-去甲睾酮衍生物內美通治療內異症。1982年Coutinho首次報道,內美通(Nemestran)即三烯高諾酮(gestninone R2323),具有較強的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用,它抑制垂體FSH、LH分泌,抑制排卵,使體內雌激素水平下降,異位內膜萎縮,吸收。亦爲一種假絕經療法。內美通用法爲每次2.5mg,每週2次,月經第一天開始,口服6個月爲一療程,副反應爲不規則出血,體重增加,痤瘡、潮熱及丙氨酸轉氨酶(SGPT)升高,停藥後可恢復。Goutinho報道治療後症狀緩解率爲95%,妊娠率爲66%。國外報道停藥後18~36天月經恢復正常,複發率爲12%~32%。國內報道治療後症狀改善率爲96。7%,體徵改善率爲85。7%,複發率爲20%,停藥後平均33。5d恢復月經。副反應與丹那唑相仿,其優點爲用藥量少,用藥方便。
(3)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療:80年代開始應用GnRHa治療內異症,1982年Meielram及Lemay報道應用黃體生成素釋放激素(LHRH)治療內異症獲良好效果。LHRH對垂體有雙相作用,LHRH可促進垂體細胞的合成貯存,然後致細胞表面釋放促黃體生成素(LH),當大量而持續應用LHRH使垂體細胞呈降調節反應,即垂體細胞受體被激素佔滿無法合成釋放FSH、LH而起反調節作用,後來又發現LHRH有垂體外作用,大鼠卵巢上有LHRH受體,當給予大劑量的LHRH後可促進卵巢上LHRH受體增加,降低卵巢產生雌孕激素能力,由於藥物明顯抑制FSH,減少卵巢雌激素分泌,其作用似“藥物性卵巢切除術”,使異位內膜萎縮。
GnRH與GnRHa爲同功異質體,1972年Fujin首先報道,當LHRH分子中第十位及第六位結構改變後即爲LHRHa,它增強與LHRH受體的親和力以及對肽酶的分解的耐受性,其活性較LHRH高數十倍。
1982年Meldrum應用LHRHa lOOug,皮下注射,1/d,共28d,治療28例內異症,症狀全部消失,用藥後測雌二醇(E2 )明顯減低,與卵巢切除者相仿。1990年Buhler報道應用Buserelin 300ug,每8h滴鼻共6個月,治療內異症139例,治療後症狀體徵明顯減輕,雌激素濃度明顯下降,妊娠率爲60.5%。應用GnRHa治療內異症改善率爲85%一90%,腹腔鏡下病竈改善率爲50%~80%。妊娠率爲40%一60%,複發率爲16%~59%,副反應有潮熱、陰道乾燥、頭痛、陰道少量流血等。
(4)三苯氧胺(Tamoxifen TMX)治療:TMX爲雙苯乙烯衍生物,其順式異構體具有雌激素作用,逆式異構體具有抗雌激素作用。TMX爲一種非甾體類的抗雄激素藥,它通過與細胞漿中雌激素受體(ER)競爭性結合,形成TMX—ER複合物,轉至細胞核內長期瀦留,TMX-ER複合物最初具有雌激素樣作用,但以後由於不能更新產生胞漿ER,故最終表現爲抗雌激素的作用。多數學者認爲TMX先作用於垂體,繼而影響卵巢,同時亦有對卵巢的直接作用。1987年Haber報道用TMX治療內異症二例,TMX 10mg,2/d共6個月,治療後測FSH、LH、P均在正常值,不抑制排卵,月經正常,腹腔鏡檢查病竈消失但未孕。國內報道:TMX lOmg,2/d,20d爲一療程,共6個月,治療後痛經有效率爲89.7%,體徵改善率爲57%,妊娠率27.2%,副反應爲輕度潮熱、噁心,月經週期延長。用藥期間測TSH、LH在正常值內,BBT雙相,肝功能正常。
2.手術治療
手術對解除疼痛、促進生育功能效果較好,所以是治療內異症的主要措施。對重症患者如病竈較大,纖維化多,粘連緊密,一般藥物無效。較大卵巢內膜樣囊腫,子宮肌腺病藥物治療無效者,以及藥物治療失敗的病例。手術治療仍是重要的方法,手術方式如下:
(1)保守性手術:主要用於年青要求生育的患者,保留子宮及附件,至少保留一側附件。主要爲切除病竈,分離粘連,重建卵巢,修復組織。近幾年應用顯微外科手術切除異位竈,仔細縫合創面,重建盆腔腹膜,避免粘連,仔細止血,徹底沖洗,提高了手術成功率,保持手術後妊娠率爲60%一80%,複發率爲27%~40%。①腹腔鏡下手術:目前國外普遍採用腹腔鏡下應用電凝,燒灼和切除術治療內異症。腹腔鏡下應用特種設計的刀、剪、鉗等進行手術操作。1979年Bruhet和Tadir等爲243例內異症行腹腔鏡治療,通過裝有電視攝影,放大和控制設備的腹腔鏡進行診斷及病竈切除,氣化和分割粘連等治療,不用縫合以減少手術後的粘連,妊娠率爲69.1%,治癒率爲74.7%。國內應用腹腔鏡穿刺治療卵巢內膜異位囊腫、經腹腔鏡穿刺吸出囊液,生理鹽水沖洗,術後加用藥物治療、其優點爲手術創傷小,如復發後再次保守手術較易成功,且穿刺對保留生殖腺具有更大把握。其缺點爲穿刺術後的妊娠率低於剝出術,對多發性囊腫難以逐個穿刺,如囊腫周圍粘連嚴重,解剖不清,宜慎重。②B超下進行卵巢內膜樣囊腫穿刺術,方法同上。③剖腹保守性手術:應用於腹腔鏡下難以處理的病竈和粘連,則需開腹手術,分離粘連後行卵囊剝出術或切除術,其他如輸卵管粘連鬆解術,圓韌帶縮短及子宮懸吊術,骶前神經切斷術等。目前多數學者主張保守性手術後應用藥物治療。術前給藥可以縮小病竈,軟化粘連,有利於手術分離及減少損傷。術後短期用藥有助於消除殘餘小病竈,可提高手術成功率,減少復發,但可抑制排卵,月經週期恢復晚,降低保守術後的受孕率。
(2)半保守手術:對無生育要求或病情需要切除子宮而較年青者,儘可能行保留卵巢功能的半保守性手術。以免術後出現絕經期綜合徵,一般都認爲半保守性手術複發率低,後遺症少。
(3)根治性手術:當病情嚴重,年齡較大,應選擇根治性手術,即全子宮及雙側附件切除術,術後絕經期綜合徵發生率高,但無復發。
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