驚!有五成腸癌會出現肝轉移
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一般來說,結直腸癌初次診斷時血清腫瘤標誌物陽性率並不高,如出現異常升高或術後降為正常後再升高,預示著病情發生變化。B超對轉移病灶的檢出率可達80%,如果B超無法確診的肝臟病灶,還可以進行CT、MRI等影像學檢查。另外,正電子掃描(PET)能夠發現小於1釐米的微小轉移灶,但價格比較貴。
複查時間是術後兩年內每3個月隨診1次;術後3~5年的患者改成每6個月隨診1次;5年後的患者每年隨診1次。
如已發生腸癌肝轉移,不少人認為病情已到晚期,沒必要再治療。事實上,手術仍是結直腸癌肝轉移的首選方案,因為以新輔助化療為主的治療手段可降低患者的臨床分期,接受手術切除的肝轉移患者,5年生存率達36%~45%。化療可控制肝轉移灶發展,延長患者的生存時間,同時還能使15%~30%的患者進行手術,化療後的手術切除與直接手術效果相似。
此外,還有靶向治療、肝動脈灌注化療、冷凍治療、射頻消融、放療等治療手段,可根據不同的病情選擇不同的治療方法,但前提是肝轉移患者不能自己先放棄治療。
肝轉移性癌的手術治療
結直腸癌肝轉移多是原發腫瘤血運播散的結果。不論是同時或異時性, 過去認為這都意味 著無法醫治, 悲觀失望。1980年, Adson及Van Heerden切除孤立性肝轉移灶取得良好效果 以後, 才改變了人們對肝轉移的悲觀認識, 從而採取了較以往更為積極的策略。大量資 料顯示: 侷限性肝轉移灶切除後中位3年、 5年生存率分別為40%與25%, 相當於Dukes C期 原發性結直腸癌手術後的結果, 也就等於切除侷限性肝轉移灶有望從原Dukes D期降為Duke s C期病變。這將使部分患者獲得新生的希望。因此, 對肝轉移病例採取積極的態度, 已 成為大家的共識。
目前, 多數學者對結直腸癌肝轉移手術切除的指徵是: 孤立性侷限性病灶; 位於肝臟一 側或雙側多發病灶; 或是三個以內病灶, 只要能獲得滿意手術切除, 切緣無癌殘留, 而 又無肝外轉移的患者, 均宜首選手術切除。多次研究發現, 多發與孤立肝轉移癌切除後生 存率無差異, 手術指徵範圍又有擴大, 態度更加積極。譬如原發灶能根治性切除, 或原 發灶切除後區域性未復發, 而轉移灶又不毗鄰重要血管或膽管, 切緣距病灶又可保持大於1 cm者, 即使病灶數多於三枚, 或不侷限於肝臟一葉, 也可考慮手術切除。總之, 在評價 患者全身情況後, 任何侷限於肝內的可切除病灶, 均一律可視為手術適應證。如果肝外轉 移灶可切除, 同樣可延長患者生命。當然, 肝外轉移灶只要能手術, 也可考慮為手術切 除的相對適應證。
手術切緣陰性是關係預後的重要標誌。Cady在一組病例中, 33例切緣距腫瘤大於1cm者, 複發率為36%。提出: 切緣必須距腫瘤大於1cm。Scheele則認為: 切緣宜距腫瘤1.5 ~2cm。近來, 多數學者認為: 藉助術中B型超聲來確定切緣距腫瘤的距離, 以獲得陰性 切緣較為準確, 也較適用。
原發灶手術時發現同期性肝轉移者約8.5%~26%, 是否同期或擇期手術, 也存在著不 同看法。多數作者認為: 在原發灶手術發現肝轉移時, 主張擇期手術。其理由有: 下腹 部切口顯露肝臟困難; 更重要的是依據腫瘤生物學特性, 腫瘤轉移復發, 常經過癌細胞 脫落、 轉移、 種植和增殖幾個過程, 即當原發腫瘤切除後, 腫瘤轉移肝內蟄伏狀態的微 小隱匿癌灶, 可能繼續發展成顯性病灶。這個過程, 需要一定的時間,來判定轉移灶的部 位、 大小和數目。這個過程是決定擇期手術時間的重要依據。Cady和Stone提出: 在原發 灶切除後, 常規觀察4~6個月, 再行肝轉移灶切除。但Scheele則認為: 間隔期最長不應 超過3個月。我們認為:“個體化”原則決定, 一般以術後1~2個月患者免疫抑制恢復後為 好。但若轉移灶發展很快, 大小超過5 cm; 或毗鄰血管, 或第一、 二肝門, 則宜早切除 為妥。
手術方式的選擇: 原則上與原發性肝癌手術要求類同。手術切緣應堅持距腫瘤1.5~2 cm , 以確保無癌殘留為原則。其目的: 一是防止播散; 二是防止種植。作楔形或肝段切除均 可。在徹底切除轉移灶的前提下, 儘可能保留正常肝組織, 為今後可能復發後再切除提供 條件。因此, 近來手術趨向於區域性切除, 並在術中超聲指導下, 探明肝內血管分佈, 決 定手術切除範圍。彌散衛星式肝轉移灶或伴有肝實質內孤立小病灶者, 也可肝切除同時對 深在病灶輔助冷凍、 無水酒精注射處理。
肝轉移癌切除後, 兩年內約有50%~70%再次復發。常見部位為肺, 其次為肝。對此, 有 再發癌的病例如無肝外轉移時, 仍可再次行再發癌切除。為了防止術後殘肝癌復發, 在切 除轉移灶後或對多發、 彌散性病灶無法切除者, 宜放置全植入式肝動脈導管, 供術後進 行輔助化療; 或爭取4~6個月後對縮小病灶再行二期手術切除。若有條件, 亦可採用肝移 植手術, 但易復發。
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