直腸前突疾病是怎麼回事
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直腸前突
直腸前壁由直腸陰道隔支撐,該隔主要由骨盆內筋膜組成,內有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔鬆弛,則直腸前壁易向前膨出,類似疝突出。多見於慢性便祕致腹內壓長期增高的女性、多產婦、排便習慣不良者、老年女性會陰檢弛等。
國內通過對45例直腸前突患者進行常規檢查、肛腸動力學、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉動功能等項檢查,對直腸前突的病因及發生機理提出以下見解,認為直腸前突系排便時直腸前壁過度突入陰道的一種病理狀態。正常排便時腹壓升高,盆底肌鬆弛,肛管直腸角度變鈍,盆底呈漏斗狀,肛管成為最低點,糞便在排便壓驅動下排出。由於骶曲的影響,下行糞塊的垂直分為成為排便動力,而水平分力則作用於直腸前壁使向前突出。在男性,由於前方堅實,直腸不易前突;而女性則由於前方較空虛,該水平分力則作用於直腸前壁使其向前突出。在男性,由於前方堅實,直腸不易前突;而女性則由於前方較空虛,該水平力作用於直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過,並有在中線交織的提肛肌纖維,二者可大大加強直腸陰道隔的強度,以抵抗上述水平分力,使直腸前壁在排便時不致過度前突而改變糞塊運動的方向。
分娩、發育不良、筋膜退變及長期腹壓增高均可使盆底受損而鬆弛。尤其是分娩時,可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂,腹會陰筋膜極度伸展或撕裂,從而損傷直腸陰道隔的強度,影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。本組患者多在產後發病,提示本病發生與經陰道生產有關;本病多發生於中年,提示可能與結締組織的退變有關。
前突發生後,其頂部便突破盆膈而成為排便時的最低點,且其縱軸與糞便下行方向一致,沿骶曲下行的糞塊首先進入前突,如此時大便乾硬不易變形或盆底不能同步鬆弛,則排便壓力將主要作用於前突頂部,患者雖感會陰部脹滿,但糞便卻難以排出。由於排便壓力作用方向改變且被部分耗散,直腸後壁受壓減少,主要位於此區的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分鬆弛而開通肛管上口,糞便難以匯入肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力,形成惡性迴圈,使前突不斷加深,盆底不斷下降。盆底痙攣綜合徵患者困難排便時盆底肌反常收縮,對直腸前壁和盆底提供了主動保護,因此該組患者盆底下降較少,直腸前突也較淺。由此提示,直腸前突與盆底鬆弛有十分密切關係,盆底受損很可能是始發因素,其導致的直腸前突又反過來加重分底下降,二者可互為因果。
盆底下降時,支配盆底肌的陰部神經必然受到牽拉。該神經末端長約90mm,受拉伸展不超過12%。本組患者安靜時神經受牽拉為19.4%,而排便時受牽拉則為31.3%。如此反覆過度牽拉將導致神經功能或器質性損害,使受其支配的肛提肌、外括約肌逐漸變弱,表現為收縮壓下降。Read認為,陰部神經損傷可使直腸感覺功能下降,直腸壁張力降低,直腸收縮反射遲鈍。文獻證實,肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌均有大量內臟神經纖維分佈,因此,便意產生及直腸的反射性收縮可能也與此有關。盆底異常下降對上述內臟神經也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮波及收縮率均下降,提示有盆底神經損傷。神經損害可加重盆底功能失調,進一步損害非排便功能,互為因果形成惡性迴圈。
盆底神經肌肉受損傷位置異常下降,其所支託的組織器官亦隨之鬆弛下降而造成多種病變。檢查結果表明直腸前突幾乎均合併其他型別的鬆弛性病變,這提示直腸前突是某種複雜的病理過程中的一環。
綜上所述,作者認為直腸前突不是一個獨立的病變,可能是盆底鬆弛綜合症的一種表現。
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