胎盤滯留
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胎盤是指胎兒和母體進行物質交換的器官,附著在子宮內。在胎兒被娩出約5分鐘後,子宮會再次收縮,此時由於胎盤體積不變,在子宮收縮的作用下,胎盤會被排體出外,這個過程也被我們成為第三產程,整個過程大約需要5~15分鐘。如果超過30分鐘,胎盤還沒有被完全娩出的話,就是胎盤滯留。
在分娩過程中,產程延長、官縮乏力、過量使用鎮靜劑、深度麻醉、第三產程處理不當等情況都可造成胎盤滯留的發生。
胎盤滯留最大的危害就是容易造成產婦產後出血和感染。在臨床上發生的概率約為0.9%~1%,第二胎重複發生的概率率為20%。近些年來,由於產前流產、引產概率的日益增高,胎盤滯留的發生率也隨之升高。
臨床上發生胎盤滯留的原因比較多,最常見的是收宮縮因素的影響。在宮縮乏力或者不協調的情況下,胎盤娩出會受到影響,造成胎盤滯留。此外,胎盤和子宮壁發生粘連、排除受阻、第三產程處理不當等因素也可造成胎盤滯留。
1、宮縮乏力。胎兒被娩出後,如果產婦的子宮收縮力非常弱,不足以讓胎盤全部分離,就可導致胎盤滯留的發生,這個情況下一般不引起產後出血。如果子宮縮相對較弱,胎盤發生部分剝離,也可導致胎盤滯留和產後大量出血。宮縮乏力的影響也是胎盤滯留最常見的原因。
2、宮縮不協調。正常的子宮收縮是由兩側子宮角開始的,宮縮力先向子宮底中部集中,再向子宮下段擴散,其中子宮底收縮力最強。如果宮縮收縮不協調,出現子宮內口痙攣或縮窄,即可使胎盤滯留在子宮腔內。
3、粘連成植入胎盤。部分胎盤和子宮壁發生粘連,或部分胎盤絨毛長到子宮肌肉,形成植入胎盤,可造成胎盤不能全部從子宮剝離,導致胎盤滯留並且大量出血。這種情況相對少見,一般在多次分娩、多次刮宮流產、宮腔感染的產婦中發生。
4、胎盤排出受阻。在胎盤和子宮已經完全分離的情況下,由於縮或腹肌收縮無力、膀脫充盈等因素排出受阻,而使胎盤滯留。
5、人為因素。主要是由於第三產程處理不當。常見的情況是在牽拉臍帶的時候,發生臍帶斷裂。在第三產程中,一些產婦需要注射催產素來增加子宮收縮,通過子宮收縮,讓胎盤從子宮壁中分離,此時如助產士會把一隻手放在產婦的肚子上,穩定子宮,再用另一隻手緩慢的牽拉臍帶。此時如果胎盤已經分離,就會很容易地從陰道里娩出。如果胎盤還沒有完全分離,臍帶比較細的情況下,臍帶容易被扯斷,宮頸口縮小,胎盤滯留。
胎盤滯留是一種比較急的情況,發生胎盤滯留時醫護人員要根據胎盤分離、娩出的情況,結合產婦的身體情況做嚴密的觀察。如果出現陰道出血的話要及時補充全血,同時要注意安撫產婦的情緒。
1、根據胎盤分離情況進行處理
(1)如果胎盤已從子宮壁剝離,未排出,出現膀胱過脹的情況下,應先導尿,排空膀胱。然後助產士用一手先按摩子宮,使子宮收縮,並輕壓子宮底,用另一手輕輕牽拉臍帶,協助胎盤排出。
(2)如果胎盤有粘連或者排出的胎盤出現缺損的情況下,應採用人工剝離胎盤術,取出胎盤或殘留的部分胎盤。如果取出殘留胎盤遇到阻礙時,可選用大號鈍刮匙,進行刮宮清除。
(3)如果胎盤滯留在子宮狹窄環以上,在手取比較困難的情況下,可對產婦進行全麻,用手指擴張取出胎盤。
(4)如果是植入性胎盤,在這種情況下切不可用手勉強剝離胎盤,將其挖取,這樣很大程度上會造成子宮穿孔或造成致命性出血。此時進行子宮切除是比較安全的做法。對於堅持保留生育功能的產婦,可以進行切除植入部分和修整宮壁的處理。在做完這些處理後,應該嚴格控制感染。
2、在根據不同胎盤分離情況進行處理的同時,要注意採用有效方法進行止血措施。出現急性出血的產婦,要及時給予全血或血漿以補充血容量。同時,必須嚴格觀察產婦的情況,積極進行休克的防治。
3、預防感染。對於胎盤滯留的產婦,很可能因為失血過多、機體的抵抗降低而出現產褥感染,甚至出現敗血症而危及生命。所以在搶救過程中,應該進行各項無菌操作,同時在產後根據產婦的情況選擇青酶素、丁胺卡那酶素等進行抗菌素治療。
胎盤滯留的護理主要包括預防護理、心理護理及產程中的觀察護理,這些過程需要助產護士做好產後分娩過程中的檢查,及時報告和處理異常情況。同時,陪產的家人也要注意給產婦適當的心理護理,讓產婦順利分娩。
1、預防護理:由於胎盤滯留可導致產後嚴重出血的情況,在妊娠期的產婦就要充分了解胎盤滯留相關的產科知識。同時要做好孕前和孕期保健。在產前檢查時要確認自己是否是胎盤滯留的高危人士,在分娩過程中,醫生會對高危的產婦加強管理。
2、心理護理:助產護士和陪產的家人要及時消除產婦的心理壓力,向產婦提供分娩指導,緩解產婦焦躁、緊張、恐懼等不良情緒。對切盼生男而生女的產婦,可以延遲到胎盤娩出後再告訴寶寶的性別,防止產婦由於太興奮防止興奮或抑鬱而影響子宮收縮和胎盤娩出。
3、觀察護理:這個過程中需要嚴格觀察好分娩的整個過程,雖然胎盤滯留髮生在第三產程,但在前兩個產程中也應該做好胎盤滯留的預防和對出血的處理。
(1)第一產程。關心產婦飲食,多攝入水分。同時讓產婦保持良好的宮縮,密切觀察胎先露下降的情況。通過產程圖監測產程進展,及時發現和處理產程延緩和停滯等情況。
(2)第二產程。防止出現第二產程延長,鼓勵產婦鼓足信心和勇氣。在胎兒被娩出後,收集出血量。注意心理情緒安慰和疏導,加強監護。
(3)第三產程。第三產程護理的重點在於識別胎盤剝離跡象。忌過早粗暴按壓子宮或牽拉臍帶。正確協助胎盤胎膜娩出,檢查胎盤是否完整。對於產道損傷的產婦,及時縫合處理。注射縮宮素,促進子宮收縮,減少產後出血,如果產後出血大於200ml,應積找出原因,給予相應處理。收集測量產後出血量至少2小時。留產房觀察2小時,每l5分鐘測血壓一次,注意產婦一般情況、宮縮情況、陰道流血情況。鼓勵產婦飲水、進食和排尿,提倡早開奶,早吸吮,幫助子宮收縮。
(4)如果胎膜有殘留,在產婦條件許可的情況下,進行徒手剝離取出;如果出現子宮收縮乏力等情況情況,在必要時,進行紗布填塞宮腔,壓迫止血。如果出血不凝,考慮出現凝血功能障礙,應立即通知醫生,第一時間採取相應的措施控制出血,同時做好輸血準備。
胎盤滯留的診斷主要根據胎兒被分娩後的胎盤排出時間,同時要根據產婦的出血情況來鑑別。此外,胎盤滯留和胎盤前置、胎盤早剝、胎盤老化等情況在症狀上有很大的相似之處,臨床上要注意鑑別診斷。
1、胎兒被分娩出30分鐘後,胎盤尚未娩出。
2、產婦出現陰道出血的情況。
3、排除產婦出血的原因是凝血功能障礙、軟產道裂傷、還是胎盤滯留。
胎盤滯留需與以下症狀相互區別:
胎盤前置:一般情況下,胎盤附著在子宮體部的後壁、側壁或前壁。如果胎盤附著在子宮下段,甚至胎盤下部附著到或覆蓋宮頸內口處,位置低於胎兒先露部,胎盤難以從產婦體內娩出,稱為胎盤前置。
胎盤早剝:胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重併發症,指在懷孕20周或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前娩出。有些產婦由於胎盤早剝不明顯,只在產後檢查胎盤時才被發現。
胎盤老化:胎盤老化是指胎盤成熟度、老化的程度。如果胎盤老化越高,胎盤功能越好,將可影響到胎兒的健康及胎盤的娩出。
1、如果胎盤滯留,有可能影響到胎盤剝離面血竇的關閉,造成產後出血的嚴重情況。出血量≥500ml為“產後出血”;出血量≥1000ml為“產後大出血”,此時出血量大,快而急,產婦會出現心慌、頭暈、嘔吐、血壓降低、脈搏弱、嚴重休克等情況。
2、由於胎盤滯留等情況導致的產後大出血,可造成產後貧血,身體恢復緩慢,影響泌乳和授乳,甚至造成席漢綜合徵(產後無力、脫髮、閉經等)。
3、由於胎盤滯留,需要進行較多的陰道、宮腔處理,容易造成產後感染。
1、產婦在分娩前要注意充分休息、進食、飲水等儲存體力及排尿,增加子宮的收縮。在分娩時,要儘量讓自己精神放鬆,一定程度上可避免子宮收縮乏力,防止宮縮不足而影響胎盤剝離,出現胎盤滯留。
2、由於胎盤滯留二次發生的概率比較高,所以產婦最好避免多次人工流產、藥物流產及多次行刮宮術,以免傷害子宮內膜及淺表肌層,影響到胎盤而出現胎盤滯留。
3、不是在醫院分娩的產婦,如果出現胎盤遲遲不下來的情況,應該及時找接生人員酌情就地或轉送醫院處理。在這種情況下,忌亂揉子宮或強拉臍帶,以免造成臍帶鍛鍊,影響到後期胎盤的處理。
1、如已不在產房,如發現產後出血的產婦時,護理人員要鎮定,做到有條不紊,切忌手忙腳亂,一邊採取止血措施:如按摩子宮,注射宮縮素等,一邊迅速通知醫生。
2、迅速建立靜脈通道,採取輸液、輸血等一系列抗休克的搶救措施。
3、檢查引起出血的原因,採取針對性措施。如宮縮不良引起的出血表現為子宮軟,輪廓不清。有血塊或暗紅色血間歇性自陰道湧出(即宮縮時好時壞、出血時多時少),應予以加強宮縮處理。如宮縮良有持續性陰道出血,應檢查產道有無裂傷,如有裂傷,應縫合止血,如無裂傷,且流血無血塊形成,應考慮凝血功能障礙。
4、做好產婦的心理護理,解除其緊張、恐懼感,嚴密觀察產婦出血量、血壓,脈搏,呼吸、尿量等變化,做好記錄,必要時予以吸氧。
5、產婦休克恢復後,仍應加強護理、嚴密觀察,防止產褥感染及再出血的發生,並應加強營養,注意休息,改善產婦的一般狀況。
胎盤滯留治療後,在月子期間多吃含鐵豐富的食物,主要包括肝臟、腎臟、心臟、胃腸和海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、棗、橘子等,民間也常用大棗、花生內衣作為補血食品。B族維生素(維生素B12、葉酸)是紅細胞生長髮育所必需的物質,動物肝臟和瘦肉中含量較多,綠葉蔬菜等也含有葉酸,可多食用。蛋白質是構成血紅蛋白的重要原料,貧血患者應多食用含蛋白質豐富的食物,如牛奶、魚類、蛋類、黃豆及豆製品等。
對於產後中度以上的貧血,醫生往往會給產婦開些補血的鐵劑。因為較嚴重的貧血若單純靠食補,效果非常緩慢,可能會影響產婦產後的恢復。鐵劑在偏酸性的環境下更容易吸收,所以在補鐵的同時加服維生素C將有利於鐵劑的吸收。
如果胎盤滯留時一小部分胎盤或胎膜殘留在子宮內,當時沒有發現,也有可能會造成以後的大出血和感染。胎盤滯留是有關於產婦生命的事情,正確處理胎盤滯留,對預防產後出血,降低產婦的死亡率有重要意義。
由於某種原因胎盤沒有從子宮上脫落的話就叫做粘連性胎盤。多次流產、多次剖宮產的人發生胎盤粘連的風險較高一點。還有,前置胎盤的患者中有10%左右會併發胎盤粘連。如果確定是粘連性胎盤,醫生會在分娩後採取人工措施取出胎盤。如果這樣仍然不能將胎盤取出,那就要進行手術取出了或者讓其繼續留在體內。殘留在體內的部分胎盤叫做殘留胎盤,要嚴密觀察今後病性發展情況。
若胎盤已從子宮壁剝離而未排出,膀胱過脹時應先導尿,排空膀胱,再用一手先按摩子宮使之收縮,並輕壓子宮底,另一手輕輕牽拉臍帶,協助胎盤排出。
若胎盤有粘連或排出的胎盤有缺損,應做人工剝離胎盤術,取出胎盤或殘留的胎盤組織,若取出殘留的胎盤有困難,可用大號鈍刮匙刮宮清除。若胎盤嵌頓在狹窄環以上,手取有困難時,可在全麻下,用手指擴張取出。
若為植入性胎盤,行子宮切除是最安全的,切不可用手勉強剝離挖取,以免引起子宮穿孔及致命性出血。堅持保留生育功能者,可切除植入部分並修整宮壁或任胎盤滯留於宮腔內,待其逐漸溶解吸收或自然排出,但應嚴格控制感染。
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