壓迫性視神經病變的表現及診斷
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單憑臨牀症狀和體徵難於診斷,因和炎症等所致視神經炎和球后視神經炎無何區別。神經放射學檢查則對於眶、顱佔位性病變有極重要價值。眼眶、頭顱平片或多層斷面、視神經孔等攝片均有相當的價值。晚近發展的頭顱CT及MRI更有劃時代意義,對眶內和顱內佔位性病變更可給予確診。對疑似動脈病引起者應行頸動脈造影,有誤解CT片可診斷顱內所有病變者。小的腦膜瘤直徑在1cm,所有檢查有是皆可陰性,應隨訪超聲波探查對眶尖壓迫性病變可有特徵性發現。對比敏感試驗對壓迫性視神經病變有一定的價值,有時雖視力尚正常,可有異常改變,甚至比視野和色覺檢查還要早發現,當其他檢查發現異常時,該試驗則更可見各空間頻率均普遍下降。視電生理檢查有助於診斷,能夠定性,但定位有一定困難,對視力和視盤尚正常,僅有視力模糊等更有意義,特別是雙眼對比更可明確診斷。在中年人,如果單眼呈進行性視神經萎縮,病史短,視野缺損進展呈垂直正切,而又可排除青光眼,血管病或脊髓瘤引起者,要考慮腦膜瘤的存在。對雙側視力消失又無脊髓炎應考慮顱內壓迫性病變。值得注意的是,類似球后視神經炎,而視力又有波動性,應考慮有顱咽管瘤及動脈瘤的可能,前者因囊腫經治療可一時性好轉,後者可有不穩定性改變。
總之,對原因不明的單側或雙側進行性視力減退,經治療無好轉或暫時性好轉視力又下降,臨牀診斷為視神經炎,球后視神經炎或視神經萎縮等,均應考慮顱內佔位性病變,壓迫視神經的可能。
單側進行性和無痛性隱匿性視力減退是主要臨牀特徵。視力常呈霧狀模糊感,一時性黑蒙可在注視某種位置時立刻發生,由於直接壓迫視神經或血管受干擾所致。視力消失常在偶然中發現。動脈瘤引起者可有眼痛。早期眼底無變化,可一年或更久方發現視盤色淡,最後視神經蒼白,可呈杯狀凹陷,位於視盤後附近者可少伴有視盤水腫。罕見有視網膜中央靜脈栓塞。由於顱內腫瘤(特別是額葉底部嗅溝腦膜瘤)可壓迫同側視神經引起視神經萎縮,後期由於顱高壓對側眼可呈視盤水腫,臨牀上常稱為Fosterkennedy綜合徵。視野檢查有重要意義,早期可見中心暗點,可很快即向周邊部擴展,可維持一個階段視力,保留周邊同緣,最後視力方全消失。有些病例由於壓迫部位不同可致節段性視野缺損,為其早期特徵,向內擴展,最後波及中央視力,對側顳上方視野缺損常輕微的,乃視交叉鼻側纖維受累所致,因鼻下纖維向前襻,接近視束前端,連繫同側中心暗點存在,如果出現該徵幾乎可認為系壓迫性視神經病變,有診斷意義。偶見交叉性同側偏盲,乃由於同側視束受累,尚可見旁中心弓形、垂直性鼻側及顳側偏盲等。
垂體功能減退是鞍區佔位性病變特別是垂體腺瘤、顱咽管瘤等常見症狀,出現閉經、陽瘻、皮膚光滑、陰毛消失等,而在腦膜瘤和動脈瘤等則可無內分泌症。
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