貧血的幾個常見診斷要領
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貧血不是一種獨立的疾病,而是指單位容積循環血液中的紅細胞比積、紅細胞數及/或血紅蛋白量低於正常值,以及全血容量減少,並由此而引發的綜合症狀的總稱。各種動物均常發生。
貧血的分類方法,比較使用的是按引起貧血的原因,將貧血分為失血性貧血、溶血性貧血、營養性貧血及再生障礙性貧血四種類型。
臨牀上給貧血下一個籠統的診斷並不困難,但要正確辨別貧血的性質,確定貧血的原因,則比較困難,診斷時應注意如下三個問題。
一、診斷貧血的着眼點
臨牀診斷貧血,必須注意以下各點。
1病史
除調查貧血原因外,還要着重瞭解貧血是急速發生還是緩慢發生?病程短急或緩長?羣發、散發或個別發生?貧血症狀是進行性加重還是治療有效?等等。為進一步診斷提供有力依據。
2粘膜色彩
粘膜色彩對反映貧血及貧血程度敏感可靠,是認識貧血的窗口。在檢查粘膜時,着重注意有無出血點,必要時可配合血管脆性試驗加以印證。可視粘膜通常檢查眼結膜。
3心肺機能障礙
貧血時,由於供血和血液攜氧功能障礙,必然引起心肺機能不全,伴發心肺功能障礙症狀,如心率、呼吸增數、呼吸困難等。對於反映貧血程度也是一個佐證。
4貧血程度
貧血的程度,主要由貧血指標減少的程度和治療效應兩個方面反映出來。而這兩個方面又都由外周血液和骨髓造血功能綜合的反映出來。在數量變化上,僅外周血液成分減少而骨髓造血效應無變化者,貧血比較輕微;反之,外周血液成分顯著減少,骨髓造血功能效應也減退者,貧血則比較重劇。治療效應也是如此,經過治療,外周血液成分尤其是網織紅細胞增多,骨髓造血出現增生效應的,貧血比較輕微;反之,雖經施治,外周血液成分有所回升,而骨髓造血仍無增生效應,則貧血程度重劇,可能屬於在生障礙性貧血。
5貧血指標的一致性
反映血液成分的量變(數量差異)和質變(形態差異、比率變異等)的各個指標之間幾乎都有一致性,例如紅細胞數與血紅蛋白量,外周血液紅、粒細胞比率與骨髓紅、粒細胞比率,以及外周血象和骨髓象都有一致性,彼此呼應。如果相應指標之間變化不一致,則應仔細探討其原因,盡力糾正,方可獲得正確的結論。
二診斷貧血和鑑別貧血性質的指標及其臨牀評價
診斷貧血的指標,臨牀最常用的有紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白、紅細胞象及骨髓細胞象。前三項是辨別貧血與否不可缺少的基礎指標,任何一項或三項都低於正常值,即可認為是貧血。後兩項是用以進一步探討貧血的性質和判定貧血程度的佐證指標,視需要和條件,酌情選用。
外周血液塗片上的紅細胞形態,對診斷貧血比較有意義的有嗜鹼性彩點與有核紅細胞增多,見於鉛中毒;球形紅細胞,見於免疫介導性溶血性貧血;碎裂紅細胞增多,見於彌散性血管內凝血及其他微血管性溶血性貧血;海因氏小體,見於海因氏小體性貧血;網織紅細胞與有核紅細胞增多,常是血細胞在生旺盛的反映,網織紅細胞數還可只是在生的程度;小紅細胞佔多數者,多為營養性缺鐵性貧血。
鑑別貧血性質的指標,經常應用的是由紅細胞數、紅細胞壓積和血紅蛋白量計算出來的平均紅細胞容積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白(MCH)和平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)三項指標。
MCV增大,見於再生障礙性貧血,減少見於缺鐵性貧血。
增高,是溶血的指徵、降低而伴有小細胞增多症,為缺鐵性貧血;降低而伴有大細胞增多症,為再生障礙性貧血。
綜合MCV、MCH、MCHC三者的變化,可將貧血鑑別為低血素小紅細胞性貧血及高色素大細胞性貧血(MCV增大,MCHC高於正常值)三種。
三診斷貧血的分析要領
貧血的完整診斷,應包括三方面的內容,即探討病因、確定貧血性質和治療效應驗證診斷。為此,在臨牀上需從如下三方面去考慮。
1探討病因
貧血尤其是大失血是大失血性貧血,其病勢急劇,甚至幾分鐘、幾小時即可危及動物生命,必須及時查明失血原因,採取相應措施,才能爭取時間,作進一步治療。在探討病因上,必須緊緊圍繞認識貧血的窗口——粘膜色彩變化情況加以分析。
粘膜急劇蒼白的要考慮兩種情況。一種是失血,檢查體表有無大創傷和大血管破裂,若沒有,則要懷疑有無內出血。立即作胸、腹腔穿刺,若穿刺液呈血樣,即可能是肝、脾或胸、腹腔大血管破裂。條件許可,也可用X線進行胸、腹腔透視觀察有無內出血,不可絲毫遲疑,貽誤診斷和治療。另一種是粘膜急劇蒼白伴有明顯黃染,可能是溶血,注意有無血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和體温反應,如出現血紅蛋白血癥並伴高熱的,可能是感染性溶血性貧血,其提問正常或低下的,則可能是溶血毒物或抗原抗體反應引起的溶血性貧血。
若粘膜逐漸蒼白,應從三方面去分析。一是粘膜逐漸蒼白,病程緩長、可能是營養性貧血或慢性失血性貧血。二是粘膜逐漸蒼白伴黃染,可能是慢性溶血性貧血,如銅中毒、鉛中毒。三是粘膜逐漸蒼白伴出血傾向和反覆感染,則可能是再生障礙性貧血。
確定貧血性質
宜從紅細胞的大小入手,可先粗略地觀察血片上的紅細胞直徑,若多數小於5um,或紅細胞大小不均,可能是缺鐵性貧血,進一步測定血清鐵盒作骨髓鐵染色檢查。若血清鐵含量降低,骨髓細胞外鐵盒鐵粒幼細胞稀少或缺失,可確定為缺鐵性貧血,再查缺鐵的原因;若血清鐵、骨髓細胞外鐵和鐵粒幼細胞都增多,則可能是維生素B6缺乏所至。如紅細胞直徑以大於5um的居多,則可能是大細胞正色素性或大細胞高色素性貧血,進一步測定血漿維生素B12含量,取得佐證。
觀察治療效應,驗證診斷
只要對貧血的病性判斷準確,原因清除,通過除去病因,對症施治,多能見到明顯的增生性造血效應。如營養性貧血,在應用鐵、銅、鈷或維生素B6、B12之後5-7天,外周血液顯示網織紅細胞增多,表明效應良好,診斷正確。否則,則當查明其不顯效果的原因。
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