心衰患者的臨牀評估
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一.臨牀狀況評估
(一)心臟病性質及程度判斷
收縮性心衰的臨牀表現為:左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%;有基礎心臟病的病史、症狀及體徵;有或無呼吸困難、乏力和液體瀦留(水腫)等。
1.病史及體格檢查:可提供各種心臟病的病因線索,如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物,例如蒽環類抗生素或大劑量環磷酰胺等病史。詢問有關違禁藥物使用史和酒精攝入量。應特別關注非心臟疾病,例如結締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、澱粉樣變,以及嗜鉻細胞瘤等病史。根據臨牀症狀及體徵可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2.二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲:可用於①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室內徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動,以及心包、瓣膜和血管結構;定量瓣膜狹窄、關閉不全程度,測量LVEF,左室舒張末期和收縮末期容量(LVEDV,LVESV)。③區別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。
推薦採用2DE的改良Simpson法測量左室容量及LVEF,和造影或屍檢比較,相關性較好。由於超聲檢查簡便、價廉、便於牀旁檢查及重複檢查,故左室功能的測定還是以此法最為普遍。
3.核素心室造影及核素心肌灌注顯像:前者可準確測定左室容量、LVEF及室壁運動。後者可診斷心肌缺血和MI,並對鑑別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。
4.X線胸片:提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。
5.心電圖:提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時應作24小時動態心電圖記錄。
6.冠狀動脈造影:適用於有心絞痛或MI,需血管重建,或臨牀懷疑CHD的患者;也可鑑別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌,而有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。
7.心肌活檢:對不明原因的心肌病診斷價值有限,但有助於明確心肌炎症性或浸潤性病變的診斷。
(二)心功能不全的程度判斷
1.NYHA心功能分級:Ⅰ級,日常活動無心衰症狀; Ⅱ級,日常活動出現心衰症狀(呼吸困難、乏力);Ⅲ級,低於日常活動出現心衰症狀;Ⅳ級,在休息時出現心衰症狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級症狀並非完全一致。
2.6分鐘步行試驗:此方法安全、簡便、易行,已逐漸在臨牀應用,不但能評定病人的運動耐力,而且可預測患者預後[4]。SOLVD試驗亞組分析,6分鐘步行距離短的和距離長的患者,在8個月的隨診期間,死亡率分別為10.23%和2.99%(P=0.01);心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%(P<0.0001)[5]。如6分鐘步行距離<300m, 提示預後不良。根據 US Carvedilol研究設定的標準: 6分鐘步行距離<150m為重度心衰;150~450m為中重度心衰;>450m為輕度心衰,可作為參考。
(三)液體瀦留及其嚴重程度判斷
液體瀦留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體瀦留的可靠指標。每次隨診應記錄體重,注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈迴流徵、肺和肝充血的程度(肺部囉音,肝臟腫大),檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音,以發現腹水。
(四)其他生理功能評價
1.有創性血流動力學檢查:主要用於嚴重威脅生命,並對治療無反應的泵衰竭患者,或需對呼吸困難和低血壓休克作鑑別診斷的患者。
2.血漿腦鈉肽 (BNP) 測定:有助於心衰診斷和預後判斷。CHF包括症狀性和無症狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。倫敦一項心衰研究證實,BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為97%, 84%, 97%和70%。血漿BNP可用於鑑別心源性和肺源性呼吸困難,BNP正常的呼吸困難,基本可除外心源性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件,包括死亡的發生。心衰經治療,血漿BNP水平下降提示預後改善。大多數心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNP<100pg/ml時不支持心衰的診斷[6];BNP在100~400pg/ml之間還應考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。
NT-proBNP是BNP激素原分裂後沒有活性的N-末端片段,與BNP相比,半衰期更長,更穩定,其濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP釋放,因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時,血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關,老齡和女性升高,肥胖者降低,腎功能不全時升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高,在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動(AF)時也會升高。BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93%和95%;50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%。NT-proBNP《300pg/ml為正常,可排除心衰,其陰性預測值為99%[7]。心衰治療後NT-proBNP<200pg/ml提示預後良好。腎功能不全,腎小球濾過率《60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85%和88%。
3.心臟不同步:心衰常併發傳導異常,導致房室、室間和(或)室內運動不同步。房室不同步表現為心電圖中P-R間期延長,使左室充盈減少;左右心室間不同步表現為左束支傳導阻滯,使右室收縮早於左室;室內傳導阻滯在心電圖上表現為QRS時限延長(>120ms)。以上不同步現象均嚴重影響左室收縮功能。
二. 心衰治療評估
(一)治療效果的評估
1.NYHA心功能分級:可用來評價心衰治療後症狀的變化。
2.6分鐘步行試驗:可作為評估運動耐力的客觀指標,或評價藥物治療效果。
(二)疾病進展的評估
綜合評價疾病進展包括以下方面:①症狀惡化(NYHA心功能分級加重); ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療; ③因心衰或其他原因需住院治療;④死亡。其中,住院事件在臨牀和經濟效益方面最有意義。死亡率是臨牀預後的主要指標,大型臨牀試驗設計均以存活率來評價治療效果,已對臨牀實踐產生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。
(三) 預後的評定
多變量分析表明,以下臨牀參數有助於判斷心衰的預後和存活[3]:LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、運動峯耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全(血肌酐升高、eGFR降低)、不能耐受常規治療,以及難治性容量超負荷均是公認的關鍵性預後參數。
(四) 根據循證醫學,對於初診和隨訪時臨牀評價的分類和證據等級,建議如下。
1.初診時的臨牀評價:①採集完整的病史和進行全面體格檢查,以評價導致心衰發生和發展的心源性和非心源性疾病或誘因(Ⅰ類,C級)。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史(Ⅰ類,C級)。③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力(Ⅰ類,C級)。④所有患者檢測血和尿常規、肝腎功能、血清電解質、空腹血糖、血脂,檢查甲狀腺功能、12導聯心電圖及X線胸片(Ⅰ類,C級)。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查,評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能(Ⅰ類,C級)。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查(Ⅰ類,C級)。
2.隨訪時的臨牀評價:①日常生活和運動能力(Ⅰ類,C級);②容量負荷狀況並測量體重(Ⅰ類,C級);③飲酒、違禁藥物及化療藥物應用情況(Ⅰ類,C級)。
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