冠心病心絞痛患者的合理用藥
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冠心病心絞痛是臨牀常見病、多發病,本病目前無法根治,屬終身治療疾病。在治療方法上藥物治療、介入治療和外科手術三分天下,其中藥物治療尤為重要。
西醫治療藥物分為改善症狀和改善預後兩類藥物,但考慮兩類藥物有重疊,故合併介紹。常用西醫治療藥物主要有以下6種:
1.阿司匹林:通過抑制環氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用,所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該應用。阿司匹林的最佳劑量範圍為75~150mg/d。常用劑量為每次100mg,每日早晨服用。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷作為替代治療。
2.β受體阻滯劑:能抑制心臟β腎上腺素能受體,從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓,以減少心肌耗氧量,可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。劑量應個體化,要求用藥後靜息心率降至55~60次/min,嚴重心絞痛患者如無心動過緩症狀,可降至50次/min。有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑鬱是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。常見副作用為乏力,以雙下肢明顯,一般不影響治療,經過一段時間後常能自行緩解。
3.硝酸酯類:為內皮依賴性血管擴張劑,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛症狀。此類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓。
4.鈣拮抗劑:通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用,對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。外周水腫、便祕、心悸、面部潮紅是所有鈣結抗劑常見的副作用,低血壓也時有發生,其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。
5.調脂藥:冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的目標值應《2.6mmol/L,對於極高危患者(確診冠心病合併糖尿病或急性冠脈綜合徵),治療目標為LDL-C《2.07mmol/L也是合理的。常用藥物為他汀類或貝特類,應用藥物時應監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標,及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。
6.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低危患者獲益可能較小。常見不良反應為乾咳,如因乾咳不能耐受者可改用血管緊張素II受體阻滯劑。
中醫治療藥物可分為中藥湯劑和中成藥兩種,中藥湯劑處方加減變化靈活,針對性強,作用直接,收效較快,但不便長期服用;中成藥由固定處方組成,起效相對較慢,適合長期服用。尤其速效救心丸、複方丹蔘滴丸舌下含服,能夠迅速緩解心絞痛症狀,可以和硝酸甘油片媲美。根據功效,將常用治療冠心病心絞痛的中成藥分類如下:
滋補心肺:滋心陰口服液;
益氣養陰:振源膠囊、生脈飲;
益氣活血:麝香保心丸、補心氣口服液、黃楊寧片、心通口服液、康爾心膠囊;
養血活血:複方丹蔘滴丸、血府逐瘀膠囊、心可舒膠囊;
補腎活血:正心泰膠囊;
化瘀寬胸:冠心蘇合丸、速效救心丸、銀杏葉口服制劑;
化瘀通脈:通心絡膠囊、血栓心脈寧膠囊、心腦康膠囊;
祛瘀化痰:腦心通膠囊。
西藥、中藥均能治療冠心病心絞痛,如何合理選用?筆者認為應根據循證醫學或治療指南,聯用多種西藥,巧妙應用中藥或中成藥。即西藥除阿司匹林、ACEI必用外,β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑3類藥中常用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑與硝酸酯類聯用,新近研究表明:長時間、大量使用硝酸酯類,特別是對硝酸酯類產生耐受後,可能加重心肌再灌注損傷和內皮細胞功能紊亂,故目前主張短期使用。調脂藥中的他汀類藥物近幾年來倍受親睞,越來越多的證據表明除了調脂作用以外,此類藥物還有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎等作用,能夠降低心血管事件,成為治療冠心病的必用藥物。中藥除速效救心丸、複方丹蔘滴丸可作為急救藥品使用外,其餘藥物必須根據中醫辨證論治原則選用,這樣不僅可以提高臨牀療效,而且減少藥物的副作用,避免浪費。
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