老年癡呆如何治療用藥?

    近年來多次流行病學調查發現，在55歲以上老年人口中癡呆患者佔3%左右，常見的病因有阿爾茨海默病、腦血管意外(腦卒中)、顱內腫瘤、中毒性疾病，如慢性酒精中毒、長期的高血壓和糖尿病、久治不愈的癲癇與精神疾病等。其中以阿爾茨海默病最爲常見，佔總數的一半以上。

    阿爾茨海默病俗稱老年性癡呆，以往對其自然病程有過大量細緻的觀察研究，典型的病程發展的主要表現是：以近時記憶損害作爲首發症狀，這時常常只有家庭成員注意到。隨着記憶障礙加重，患者對時間和地點定向先後缺損，可伴隨出現失語、命名不能、計算不能，迫使患者離開工作崗位、放棄家庭財務管理。接着出現的失用和視覺空間定向障礙，使患者容易迷路。步態障礙將變得明顯，表現爲短、慢、曳足而行，歪曲姿勢，寬基步態和起步困難。在晚期，以往的社交風采已經蕩然無存，可出現幻覺或妄想等精神病症狀，有些病例有抽搐。終末期表現爲自閉、二便失禁、臥牀不起，死亡一般出現在症狀開始後5～10年。

    目前，能有效改善癡呆患者智力的藥物有許多種類，最常用的是乙酰膽鹼酯酶抑制劑，如雙益平。絕大多數輕度患者服藥後反映效果不錯，但有部分中-重度癡呆患者的家屬認爲效果不夠好。這個時候，作爲臨牀醫生，我總要解釋如何判斷抗癡呆藥物的療效問題。

    在我們的一般印象中，治療有效就是把毛病治好了，比如高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖控制了，炎症患者的高燒消退了，便祕患者的大便通暢了。但癡呆患者，尤其是最爲常見的阿爾茨海默病，呈進行性惡化的病程，目前認爲是不可逆轉的疾病，所以，以下兩種情況也應該被認爲治療有效。

    一種是不服藥或服安慰劑的患者一年前後惡化30%(智力量表從70分減退到50 分)，而採用抗癡呆藥物治療的患者惡化10%(智力量表從70分減退到65分)，儘管治療組在用藥一年後症狀非但沒有明顯改善，而且有稍許惡化，但與不服藥或服安慰劑對照組的嚴重惡化相比，治療使惡化減慢了、病程延緩了、預期壽命延長了，這就應該被認爲是有效的。

    另一種是假設某患者從發病到去世生存了5年，不服藥或服安慰劑的患者經歷了2年輕度(日常生活能部分自理)、3年重度(生活不能自理，需要家屬安排專人照料)，而抗癡呆藥物治療的患者壽命延長不明顯，也是生存5年，但表現爲3年輕度、2年重度，也就是說，患者的生活質量比較好的生命時段相對延長了。

    總體上說，家屬照料的精神和經濟負擔有所減輕，這也應該被認爲是治療有效的。當然，要達到這種治療效果，早期就診、早期治療才談得上。如果患者就診時已經是重度，就談不上延長輕度病程的時間，這也是爲什麼輕度患者容易取得療效的原因。

    從成本-療效關係分析，用藥的費用低於家庭照料和護理的費用就是值得的。但實際治療過程要比以上描述還要複雜，因爲隨機、雙盲、安慰劑對照的臨牀試驗證明，有效的藥物是從大組病例中統計歸納出來的，落實到具體患者，未必都有良效。再說，癡呆的病因多達80餘種，不同病因的患者其發病機理不同，沒有靈丹妙藥可以包治百病。

    總之，我們現在臨牀上所用抗癡呆藥物都已經證明其有效性，這與琳琅滿目、被宣傳得天花亂墜的保健品顯然有區別。後者也許效果也不錯，但經過嚴格的臨牀試驗的不多。臨牀醫生不僅要選擇那些經過嚴格臨牀對照試驗證明有效的藥物，而且要盡力識別可逆的病因，針對不同的病因作對症處理。當然，老年性癡呆治療總體上還是不盡人意，鑑於癡呆往往給患者家屬帶來非常嚴重的精神和經濟負擔，我們理解患者家屬的抱怨，殷切期待更有效的藥物早日問世。