怎麼手術治療穿透性心臟外傷
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心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞徵者,都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降,須手術治療。
1、手術適應證 心肌穿透傷,伴心包壓塞或進行性出血性休克者,或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞徵者,都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差,應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降,須手術治療。
2、術前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術前不宜急於拔出;手術前發生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,並以手指暫時控制出血部位,改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞。
3、麻醉 以氣管插管全身麻醉爲宜。手術開始時,給以少量淺麻醉,並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管,正壓呼吸可進一步影響靜脈血迴流,易誘發心臟停搏。因此,麻醉誘導時要準備緊急開胸,並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或採用局部麻醉。
4、體位和切口 取平臥位,受傷側擡高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口。最常採用的切口爲左胸前外切口,經第四肋間進胸,必要時可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露。創傷進口在右側者,則於右側採用前外切口。如一側顯露不佳,可延伸切口,至對側橫斷胸骨,並結紮胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者,宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外,亦可在擬定手術時先實施,待發現有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。
5、心臟修補術 在心包壓塞時,心包張力極高,一旦切開減壓,血液涌出,患者即可有血流動力學上的改善,應迅速補充血容量。擴大心包切口,清除血塊。顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口,在縫合時可能再次引起失血,應迅速補充血容量。穩定循環,以便有充裕的時間進行傷口修補。
修補方法很多,據具體情況選擇採用。
(1)手指按合訂本裂口後,即以1-0或2-0的prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結紮縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌爲宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉爲止。
(2)手指按住裂口後,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。
(3)心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結紮,關閉和縮小裂口,然後再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移,直至全部縫合爲止。
裂口靠近冠狀動脈時,可採用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。
(4)心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,於再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈迴流管,於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
(5)冠狀動脈的裂傷用6-0prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須採用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
(6)心臟後壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示後壁,尋找裂口,給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別注意。心房後壁傷口,由於技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法。
(7)心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾後,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
(8)如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,並將降主動脈阻斷,以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。儘快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管。
(9)腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
(10)心內結構的修復:心壁傷口修復後常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標誌。可能爲房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復。待術後病人情況穩定後,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診後再修復。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術。
(11)心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決於手術中操作的技巧。由於心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類、大小、位置,採取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。
修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏鬆縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清,抗生素以防感染,嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷併發症,如創傷室壁瘤,冠狀動脈瘻或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。
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