直腸癌的護理和治療

一)手術治療

分根治性和姑息性手術

1.根治性手術 手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發轉移機率非常高。手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統，癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然後向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結羣，終至腸繫膜下動脈旁淋巴結羣。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位於直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結，由於直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

(1)經腹會陰聯合切除(miles手術)：原則上適用於腹膜反折以下的直腸癌，切除範圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸繫膜下動脈及其區域淋巴結、全直腸繫膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍約3~5cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，於左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。Miles手術也有人用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術，但療效尚待定。肛管癌多爲鱗癌，是Miles手術的絕對適應證。

(2)經腹低位切除和腹膜外一期吻合術，也稱直腸癌前側切除術(dixon手術)，適用距齒狀線5cm以上的直腸癌，原則上是以根治性切除爲前提，要求遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。由於吻合口位於齒狀線附近，在術後的一段時期內病人出現便次增多，排便控制功能較差。近年來有人採用J形結腸袋於直腸下段或肛門吻合，近期內可以改善控便功能，減少排便次數。是否製備J形結腸儲袋，主要是根據殘留的直腸長度;殘留的直腸長度少於3cm，J形儲袋與直腸吻合在術後一年內的控便能力較直腸吻合好。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較爲理想。若癌腫體積較大，並已浸潤周圍組織，則不宜採用。　(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術：適用於距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除爲好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經腹低位切除-經肛門外翻吻合，經腹遊離-經肛門拖出切除吻合，以及經腹經骶切除等方式，可根據具體情況選用。

(4)Hartmann手術：經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉。適用於因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。

2.姑息性手術 如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，爲了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，並取乙狀結腸作造口。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。